上消化道出血_紧急救治措施有哪些

一、上消化道出血的原因

　　1.上胃肠道疾病

　　(1)食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

　　(2)胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

　　(3)空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

　　2.门静脉高压

　　(1)各种肝硬化失代偿期。

　　(2)门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

　　(3)肝静脉阻塞综合征。

　　3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

　　(1)胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

　　(2)胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

　　(3)动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

　　(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

　　4.全身性疾病

　　(1)血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

　　(2)尿毒症。

　　(3)血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

　　(4)结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

　　(5)应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

二、上消化道出血的治疗措施

　　1.一般治疗

　　大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用*、*类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

　　2.补充血容量当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。

　　3.止血措施(1)药物治疗 ①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物，但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。(2)三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。(3)内镜直视下止血 对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管曲张静脉套扎术;②注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血;对于非门脉高压出血者，可采取①局部注射1/10000肾上腺素盐水;②采用APC电凝止血;③血管夹(钛夹)止血。(4)血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术(TIPS)结合胃冠状静脉栓塞术。(5)手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。

三、上消化道出血的饮食

　　饮食治疗是上消化道出血病人综合治疗中的重要一环，如饮食合理，有助止血，促进病变恢复;如饮食不当，可诱发或加重出血，并可发生其并发症。由于上消化道出血的病因很多，在饮食方面应分别对待。

　　(1)胃空肠吻合术后的空肠病变出血：饮食调理与胃、十二指肠溃疡相同。

　　(2)病变出血：包括食管炎，食管憩室，食管癌及食管裂孔疝等病引起的出血，应早期给予流质饮食，多次饮用微温或冰冻的牛奶较好。

　　(3)急性胃炎出血：当急性胃炎病人出血，且处于发热、腹痛，频繁呕吐时期应禁食，1-2天后待症状减轻，即可进流质饮食。急性腐蚀性胃炎可立即饮用牛奶、豆汁。

　　(4)肝硬化并门脉高压症出血：出血期应禁食，一般需3-5天或更长时间。出血停止后逐渐给予米汤、菜汁、稀粥等。避免高蛋白饮食，酌情限制钠盐摄入。

　　(5)胃、十二指肠溃疡病出血：在急性大量出血阶段应短期禁食。以后可分次饮用牛奶，豆汁等碱性饮料，具有中和胃酸，粘膜收敛作用，有助止血。但要限制甜食。

四、上消化道出血的护理措施

　　1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

　　2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

　　3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

　　4、止血措施：

　　(1)按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。

　　(2)食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

　　(3)冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

　　(4)在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

　　(5)如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

　　5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

　　6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

　　7、严密观察病情：

　　(1)注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

　　(2)注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

　　(3)如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。

　　(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。

　　(5)门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。