为什么会得细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿的致病原因

一、细菌性肝脓肿的致病原因

　　1.胆道系统

　　此为我国患者目前最重要的感染途径，在有胆道阻塞和继发感染的病例，如胆总管结石，胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者，细菌可沿胆道上行，感染肝脏而形成肝脓肿。

　　2.门静脉系统

　　腹腔感染(如坏疽性阑尾炎，化脓性盆腔炎等)，肠道感染(如溃疡性肠炎，菌痢等)，痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿，由于抗生素的广泛应用，此途径的感染已少见。

　　3.淋巴系统 

    肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎，膈下脓肿及胃，十二指肠穿孔等，细菌可经淋巴系统侵入肝脏。

　　4.血液感染

　　体内任何部位的化脓性感染，如上呼吸道感染，急性骨髓炎，亚急性心内膜炎，疖和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。

　　5.直接侵入

　　当肝脏有开放性损伤时，细菌可经由创口直接侵入，有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。

　　6.其他原因不明的方式

　　不少肝脓肿并无明显原因，如隐匿性肝脓肿，可能体内存在某种感染性病灶，当机体抵抗力减弱时，偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿，有报道指出，隐匿性肝脓肿中25%伴有糖尿病。

二、细菌性肝脓肿的临床症状

　　1.寒战和高热

　　多为最早症状，也是最常见的症状，病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热往来伴大量出汗，脉率增快，一天数次，反复发作。

　　2.肝区疼痛

　　炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛;出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生，亦可与其他症状同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿;脓肿早期为持续钝痛，后期常为锐利剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。

　　3.乏力，食欲不振，恶心和呕吐

　　由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力，食欲差，恶心和呕吐等消化道症状较为常见，少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态，也有少数病人出现腹泻，腹胀或较顽固性的呃逆等症状。

　　4.体征

　　肝区压痛和肝大最常见;右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿，饱满，触压痛及凹陷性水肿;如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下，晚期病人可出现腹水，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤，长期消耗致营养不良和低蛋白所致，继发于胆道梗阻的病人，都伴有黄疸，其他原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良，以上为典型的肝脓肿表现，值得指出的是，由于目前诊疗技术的进步，抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以腹痛，乏力和夜间盗汗为主要症状。

三、细菌性肝脓肿的检查

　　实验室检查

　　1.血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，50%有贫血，90%以上有血沉加速，肝功能有一定损害，大部分患者碱性磷酸酶明显升高，转氨酶仅中度升高，约半数胆红素升高，低蛋白血症明显者预后欠佳。

　　2.肝穿刺可在触痛点最明显的肋间穿刺，针进入皮肤及肌层后，让病人吸一大口气，再尽量呼出并屏息片刻，将针大部刺入肝内，立即抽出内芯，抽吸肝内容，抽取的脓液做细菌培养(阳性率高)，需要时做血培养，但阳性率低。

　　3.肝脓液培养细菌检出率为20%～50%，致病菌与感染途径有关，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌;从肝动脉侵入的多为球菌，特别是葡萄球菌，国内532例肝脓液培养85.2%阳性，其中葡萄球菌占38.6%，大肠杆菌占27.4%，其他尚有肠链球菌与溶血性链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌，粪产碱杆菌，产气杆菌等，还有部分为混合感染，国内报道，肝脓液培养60%以上为肠道革兰阴性杆菌，常见的阳性球菌也是金黄色葡萄球菌，创伤后及免疫抑制患者的肝脓肿链球菌和金黄色葡萄球菌较为多见，有报告细菌性肝脓肿中36%～45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧，厌氧菌混合感染，以往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起，若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率，厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌，巨核梭形杆菌，微需氧链球菌等。

　　4.血培养同时做血培养可有致病菌生长，部分与脓液培养的致病菌相同，血培养阴性可能是细菌不经血行感染或已使用抗生素影响培养结果。

　　影像学检查

　　1.X线检查

　　X线检查可发现肝脏阴影增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高，运动受限，肋膈角模糊或胸腔少量积液，右下肺炎症或肺不张等，有时在脓肿部位可出现气液平面，多提示脓肿由产气细菌感染所致，肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象，膈肌运动受限，肋膈角消失，胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。

　　2.超声波检查

　　可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面，该检查除能协助临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位，大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或为手术引流提供入路选择，但超声对小于1cm的多发性肝脓肿，往往难以发现，临床诊断时应予注意，从超声学的角度，还需要与其他囊性病变鉴别，一般情况下，肝囊肿的囊壁整齐清晰，囊内密度均匀一致，而肝脓肿的腔壁不规则，界限不清楚，腔内常含有多个回声区。

　　3.CT检查

　　CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰，直观的影像资料，主要表现为肝内出现低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影，注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚，增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)，出现“靶”征强力提示脓肿已形成。

　　4.MRI检查

　　肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有长T1和T2弛豫时间特点，在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2权重像上信号强度增高，当脓肿形成后，则脓肿在T1权重像上为低强度信号区;脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部;脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶，在T2权重像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。

四、细菌性肝脓肿的治疗方法

　　1.药物治疗

　　在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法来控制炎症，促使脓肿吸收自愈。由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重，全身状况差，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜红细胞、血浆和免疫球蛋白，以纠正低蛋白血症，改善肝功能。主张有计划地联合应用抗生素，如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。

　　2.B超或CT引导下穿刺

　　B超或CT引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单个较大的脓肿，在B超或CT引导下以粗针行脓腔穿刺冲洗或者置入引流导管，置入导管后可引流或定时冲洗，至脓腔小于1.5厘米时可拔除。

　　3.手术疗法

　　（1）脓肿切开引流术在静脉应用抗生素的同时，对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术，常用的手术方式有以下几种：经腹腔切开引流术；腹膜外脓肿切开引流术；后侧脓肿切开引流术。

　　（2）肝叶切除术适用于：

　　①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；

　　②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈合，流脓不断，不能自愈者；

　　③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染导致组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者；

　　④肝左外叶多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中避免炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面出现胆瘘、出血等并发症。