颈部肿块的鉴别诊断是怎样的 颈部肿块的症状体征

一、颈部肿块的鉴别诊断 是怎样的

　　1、颈部肌肉

　　颈主要肌群位于颈部的侧颈和左、右。开始的第二端，分别开始于胸骨和锁骨，表面斜向上，在乳突和枕线外表面，主要由副神经支配。

　　胸锁乳突肌肌肉发达，是颈部手术时的重要肌性标志。颈动脉、颈内静脉、迷走神经位于其深面。舌骨下肌包括胸骨舌骨肌、甲状舌骨机、甲状胸骨机、肩胛舌骨机，两侧共4对，其中胸骨舌骨肌上端位于舌骨下缘，下端附于胸骨柄，为舌骨下肌中位置最浅者，肌肉呈扁平带状。舌骨下诸肌位于喉、气管、甲

　　状腺前面，与喉、甲状腺、气管切开等手术关系密切。颈部尚有二腹肌、斜方肌等肌肉。以胸锁乳突肌为界，颈部分为颈前及颈后2个三角区;前者又分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角及肌三角，后者则含枕三角及锁骨上三角。

　　2、颈部血管及神经

　　(1)动脉

　　颈总动脉位于胞锁乳突肌深部，在相当于舌骨大角水平分为颈外、颈内动脉2支。颈外动脉有甲状腺上动脉舌动脉、面动脉、上颌动脉及颞浅动脉等分支，是头颈部结构的重要血供来源。颈内动脉经破裂孔进入颅内，在颈部无分支，颈部手术时必须辨清颈外动脉和颈内动脉。

　　(2)静脉

　　颈外静脉位于胸的表面。颈内静脉是颅内乙状窦的延续，位于肩胛舌骨肌深面，头面部主要是静脉回流路径。

　　(3)神经

　　迷走神经在颈动脉鞘内沿颈总动脉、颈内静脉间行走。喉返神经是迷走神经分支之一，在颈总动脉后内侧沿气管食管沟上行，主管环甲肌以外喉内肌的运动，颈部手术尤其是甲状腺手术时，应避免损伤。

　　副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。在乳突尖下3—4cm处进入胸锁乳突肌，经该肌中段后缘，穿越颈后三角至斜方肌。副神经周围淋巴组织丰富，根治性颈淋巴廓清术时，切断副神经后致斜方肌瘫痪，影响耸肩、上肢抬举功能。

　　舌下神经横跨于颈动脉分叉上方，并有降支与颈总动脉伴行。舌下神经损伤后致舌肌萎缩。

　　3、颈部淋巴

　　颈部淋巴组织丰富，可分为颏下、下颌下、颈前、颈外侧浅及颈外侧深等组淋巴结。下颌下淋巴结接受鼻、鼻窦、口腔、面颊等处之淋巴回流，上述部位之炎症或恶性肿瘤，常侵及下颌下淋巴结。

　　颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系密切，以颈动脉分叉为界，分颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结。鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移，多发生于颈外侧上深淋巴结;颈外侧下深淋巴结除接受来自颈外侧上深淋巴结外，有时食管癌等胸部癌肿也可转移至颈外侧深下淋巴结。

　　颏下淋巴结位地颏下三角内，接受口底等处淋巴回流。颈前、颈外侧浅淋巴结，分别位于颈前静脉和颈外静脉附近。

　　4、咽周间隙

　　颈深筋膜除覆盖于颈部肌肉、血管、神经及咽、喉、甲状腺等器官表面外，并形成咽周间隙，如咽后隙、咽旁隙。咽后隙位于咽后筋膜与椎前筋膜间，上起颅底，下经喉咽、食管之后面延及后纵隔。

　　咽旁隙之内侧为咽侧壁，外侧有腮腺，上起颅底，下至舌骨，后方则为颈椎横突。以茎突为界，咽旁隙分为前、后2部分，前部有翼肌等，后部则含颈动脉鞘等;咽旁隙有占位性病变时，可使颈部大血管移位。

二、颈部肿块的症状体征

　　根据发病原因，一般将颈部肿块分为先天性、炎症性和肿瘤性三类。现将常见颈部肿块的临床特点，叙述如下：

　　甲状舌管囊肿

　　多见于少年儿童。属先天性发育异常。在胚胎发育过程，如甲状舌管退化不全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌管囊肿。肿块位于颈部中线、甲状软骨与舌骨间，常随吞咽动作上下移动。感染后可形成瘘管，并有粘液性或粘脓性分泌物溢出。瘘管不易愈合，或经常反复感染。

　　鳃裂囊肿

　　为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍变关系密切。鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。

　　正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。

三、颈部肿块的诊断方法

　　1、详细询问病史

　　包括年龄、性别、病程长短、症状轻重、治疗效果，以及有无鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床表现，或发热，消瘦等全身症状。

　　2、临床检查

　　首先注意观察两侧颈部是否对称，有无局部肿胀，瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检查时受检者头略低，并倾向病侧，使颈部肌肉松弛，便于肿块之扪摸。检查时注意肿块之部位、大小、质地、活动度、有无压痛或搏动，并应两侧对照比较。如前所述，成人颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能，因此，应常规检查耳鼻咽喉、口腔等处，以便了解鼻咽、喉等处有无原发病灶。必要时可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检查。

　　3、影像学检查

　　颈部CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。为查找原发病灶，可酌情作鼻窦、鼻咽和喉侧位等X线拍片检查。对于颈部鳃裂瘘管或甲状舌管瘘管，可行碘油造影X线拍片检查，以了解瘘管走向和范围。

　　4、病理学检查

　　(1)穿刺活检法

　　以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织，进行细胞病理学检查。适用于多数颈部肿块者，惟其取得之组织较少，检查阴性时，应结合临床作进一步检查。

　　(2)切开活检法

　　应慎用。一般仅限于经多次检查仍未能明确诊断时。手术时应将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性颈淋巴结炎时，切开活检后有导致伤口经久不俞愈可能，应注意预防。对于临床诊断为涎腺来源或神经源性良性肿瘤者，由于肿瘤位置较深，术前切开活检有时不易取得阳性结果，却有使肿瘤与周围组织粘连，增加手术困难之弊端，故一般于手术摘除肿瘤后再送病理检查。

四、颈部肿块的治疗方法

　　1、颈部鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿或瘘管，应手术治疗。甲状舌管囊肿与舌骨关系密切时，可切除部分舌骨。

　　2、甲状腺腺瘤应手术切除，术时应避免操作喉返神经，防止声带麻痹，声音嘶哑。甲状腺癌手术时，应注意保持呼吸道通畅。

　　3、涎腺来源及神经源性良性肿瘤宜经颈侧途径摘除肿瘤，以便明确颈动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经之位置，避免剥离肿瘤时误伤。

　　4、鼻咽癌、扁桃体癌引起的颈淋巴结转移，采用放射治疗，效果较好。喉癌引起的颈淋巴结转移，放疗效果欠佳，应及时行颈淋巴结廓清术。

　　5、恶性淋巴瘤多采用放疗化和化疗相结合的治疗方法。

　　6、对于颈淋巴结核，应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行治疗。

　　7、急性颈淋巴结炎应积极使用消炎药物。