慢性肾炎的治疗方法 慢性肾炎的检查和鉴别诊断

一、慢性肾炎临床表现的五个亚种

　　1.普通型

　　较为常见。病程迁延，病情相对稳定，多表现为轻度至中度的水肿、高血压和肾功能损害。尿蛋白(+)～(+++)，镜下血尿和管型尿等。病理改变以IgA肾病，非IgA系膜增生性肾炎，局灶系膜增生性较常见，也可见于局灶节段性肾小球硬化和(早期)膜增生性肾炎等。

　　2.肾病性大量蛋白尿

　　除具有普通型的表现外，部分患者可表现肾病性大量蛋白尿，病理分型以微小病变型肾病、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化等为多见。

　　3.高血压型

　　除上述普通型表现外，以持续性中等度血压增高为主要表现，特别是舒张压持续增高，常伴有眼底视网膜动脉细窄、迂曲和动、静脉交叉压迫现象，少数可有絮状渗出物和(或)出血。病理以局灶节段肾小球硬化和弥漫性增生为多见或晚期不能定型或多有肾小球硬化表现。

　　4.混合型

　　临床上既有肾病型表现又有高血压型表现，同时多伴有不同程度肾功能减退征象。病理改变可为局灶节段肾小球硬化和晚期弥漫性增生性肾小球肾炎等。

　　5.急性发作型

　　在病情相对稳定或持续进展过程中，由于细菌或病毒等感染或过劳等因素，经较短的潜伏期(1～5日)，而出现类似急性肾炎的临床表现，经治疗和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化，逐渐发生尿毒症;或是反复发作多次后，肾功能急剧减退出现尿毒症一系列临床表现。病理改变为弥漫性增生、肾小球硬化基础上出现新月体和(或)明显间质性肾炎。

二、慢性肾炎的检查和鉴别诊断

　　检查

　　实验室及其他检查：

　　(1)尿液检查　尿异常是慢性肾炎的基本标志。蛋白尿是诊断慢性肾炎的主要依据，尿蛋白一般在1～3g/天，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。多数可有镜下血尿、少数病人可有间发性肉眼血尿。

　　(2)肾功能检查　多数慢性肾炎患者可有不同程度的肾小球滤过率(GFR)减低，早期表现为肌酐清除率下降，其后血肌酐升高。可伴不同程度的肾小管功能减退，如远端肾小管尿浓缩功能减退和(或)近端肾小管重吸收功能下降。

　　鉴别诊断

　　慢性肾小球肾炎需要和下列疾病进行鉴别：

　　1.继发性肾小球肾炎

　　如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，可以鉴别。

　　2.遗传性肾炎(Alport综合征)

　　常起病于青少年，患者有眼(球形晶状体)、耳(神经性耳聋)、肾异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。

　　3.其他原发性肾小球病

　　(1)隐匿型肾小球肾炎　主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。

　　(2)感染后急性肾炎　有前驱感染并以急性发作起病，慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别;疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。

　　4.原发性高血压肾损害

　　先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，仅少量蛋白，常有高血压的其他靶器官并发症。

三、慢性肾炎的治疗方法

　　1.积极控制高血压

　　防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后。

　　(1)治疗原则　①力争达到目标值，如尿蛋白<lg/d的患者的血压应该控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿≥1g/d，无心脑血管合并症者，血压应控制在125/75mmHg以下。②降压不能过低过快，保持降压平稳。③一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。④优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。

　　(2)治疗方法　①非药物治疗　限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠，钠摄入量控制在80～100mmol，降压药物应该在限制钠饮食的基础上进行：调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入;戒烟、限制饮酒;减肥;适当锻炼等。②药物治疗　常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。肾功能不全患者应用ACEI或ARB要防止高血钾和血肌酐升高,血肌酐大于264μmol/L(3mg/dl)时务必在严密观察下谨慎使用，尤其注意监测肾功能和防止高血钾。少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反应，可以换用ARB类。

　　2.减少尿蛋白

　　延缓肾功能的减退，蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。但应预防低血压的发生。

　　3.限制食物中蛋白及磷的摄入

　　低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化。肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白质及磷的入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α-酮酸。

　　4.避免加重肾损害的因素

　　感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂等)，均可能损伤肾脏，应避免使用或者慎用。

　　5.糖皮质激素和细胞毒药物

　　由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用糖皮质激素和细胞毒药物应根据病因及病理类型确定。

　　6.其他

　　抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。

四、慢性肾炎的治疗和康复

　　治疗：

　　①急性期治疗：本阶段的关键在于尽早诊断，及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化免疫抑制治疗。具体治疗方法如下：A.皮质激素及免疫抑制药物：在类固醇激素和细胞毒药物常规治疗的基础上加用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗(1克/天×3天 为一疗程，间歇3～4天后再重复1～2疗程)。本治疗方案用于血肌酐低于707微摩尔/升(80毫克/升)时，过晚则影响疗效。B.血浆置换疗法：此疗法对急进性肾炎Ⅰ型有较好疗效，特别是在疾病早期、血肌酐小于530微摩尔/升(6毫克/分升)之前进行，则大部分患者可获好转，且循环中抗体于1～2周内消失。抗体消失后继续予强的松治疗数月后逐渐减量。本疗法对Ⅱ型亦有可靠疗效。C.四联疗法：皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抗血小板聚集药物联合应用;

　　②复发与加重的治疗：本病中Ⅰ型和Ⅱ型均有临床缓解后复发的可能性，常于数月至数年内复发。再用上述治疗可再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极控制感染;

　　③慢性期治疗：本病活动性病变控制后并不能阻止其向慢性化发展。对于慢性期患者，长期大量应用免疫抑制药物副作用是严重的，一般限制上述免疫抑制治疗。对进入尿毒症的慢性期患者应尽快开始透析。本病行肾移植后易再复发，尤其在血中抗体滴度较高时，故应在病情稳定后半年行肾移植。

　　康复：

　　一般认为急发性慢性肾炎预后良好，属自限性疾病，大部分患者无需特殊治疗，经6～8周后可自行好转，在儿童85%～90%，在成人60%～75%可完全恢复。但部分伴严重并发症患者及迁延不愈者，虽然加强治疗，亦可转为慢性肾小球肾炎，甚至发展为终末期肾病。成人病程较小儿为长。儿童急性肾炎的预后较好，合并严重并发症者少，但病情易因反复感染而复发。对于成人急性肾炎的预后报告不一致，有的认为预后不好，有报告成人患者恢复较慢，但总的预后是好的。