对于急性早幼粒细胞白血病这个病的饮食注意事项 急性早幼粒细胞白血病应少食多餐

一、急性早幼粒细胞白血病应该如何预防

　　1.不要过多地接触X射线和其他有害的放射线。从事放射线工作的人员要做好个人的防护，加强预防措施。婴幼儿及孕妇对放射线较敏感，易受伤害，妇女在怀孕期间要避免接触过多的放射线，否则胎儿的白血病发病率较高。不过偶尔的、医疗上的x线检查，剂量较小，基本上不会对身体造成影响。

　　2.不要滥用药物。使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用。

　　3.在选择食物时，多吃一些高蛋白、高纤维、高热量的食物，多吃一些新鲜的瓜果蔬菜，禁忌吃油腻、生冷、辛辣的刺激性食物，荤素比例最好在3：7。也尽量避免食用过多的加工处理过的肉类食品，那些东西会增加患白血病几率。

　　4.有医学调查发现，慢性苯中毒主要损害人体的造血系统，引起白细胞、血小板数量减少诱发白血病。而装修和家具造成的室内环境中的苯污染、甲醛污染都对人们的健康造成伤害。而使用的天然石材和瓷砖是造成室内环境中的放射性氡污染的主要原因。因此，在装修完毕后一定要通风晾晒。买来了具有净化空气的风扇，还可大量购买可吸收甲醛、苯等有害气体的活性炭、吊兰、绿萝。入驻前最好经过专业仪器进行测量。

　　5.睡觉太晚或经常加夜班会增加患白血病几率。白血病发病率增多与夜晚暴露在灯光下有关系。研究表示，开灯睡觉的人或者自然睡眠模式受人造光线干扰的人，患癌症的可能性比平常人要大。在夜晚，光线会使人的生理节奏混乱，抑制褪黑素的正常分泌，而褪黑素的减少与癌细胞生长有关。 因此，人们应该注意休息按照生物钟上床睡觉，并把灯关掉，直到第二天早晨醒来。

二、急性早幼粒细胞白血病是怎么回事

　　一、发病原因：

　　原发性APL的病因目前尚未完全清楚，继发者常见于应用化疗和(或)放疗的肿瘤患者，也有应用烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂引起APL的报道。继发性APL的预后较好，其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近，但与化疗相关的AML明显不同。

　　二、发病机制：

　　1.APL是白血病中对诱导分化治疗反应较好的一种类型，这与APL细胞中表达的维A酸受体(RARα)融合蛋白诱导的染色质的改变有关，已报道的APL的5种染色体易位均累及17号染色体上的RARα基因，该基因全长39398bp，包含9个外显子和8个内含子，t(15;17)易位见于绝大多数APL患者，维A酸受体α基因与15号染色体的早幼粒细胞白血病(PML)基因形成PML-RARα融合基因，该融合基因编码的蛋白具有不同于正常RARα等位基因编码的野生型维A酸受体的功能，RARα基因位于染色体17长臂2l区带，其功能是核激素受体，维A酸结合在RAR受体元件上，转录调节许多基因，PML是一核蛋白，从氨基端到羧基端，包括脯氨酸丰富区，核小体定位所需的胱氨酸丰富区，形成同/异二聚体所需的螺旋环螺旋结构，核定位信号NLS以及丝氨酸，脯氨酸丰富区，PML正常位于一个称为POD(PML oncogenic domain)的结构(又称核小体，多蛋白核器)中，POD在核中呈斑点状，数目15～20个，PML的功能尚未完全阐明，近来的研究认为PML通过转录共激活作用，具有抑制肿瘤生长的活性，在多种凋亡途径中，PML也可能起重要作用，在M3型AML(急性早幼粒细胞白血病)中，17号染色体上的RARα与15号染色体上的PML相互易位，即发生t(15;17)(q22;q21)，PML和RARα的相互易位造成以下后果：

　　①PML-RARα融合蛋白通过显性负抑制作用，抑制早幼粒细胞分化成熟;

　　②PML去定位，形成上百个细小颗粒，分布在核及胞质中，使POD的结构破坏，PML的正常抑制增殖和促凋亡功能发生障碍，导致细胞增殖，凋亡减少;

　　③RARα正常时能与转录共抑制复合物(N-CoR/Sin3a/HDAC-1)(N-CoR=核受体共抑制物，HDAC=组蛋白去乙酰化酶)结合，在生理剂量的维A酸作用下，RARα可以与共抑制复合物解离，起转录激活作用，即激活所调节的靶基因，PML-RARα可促进RARα与共抑制复合物的结合，抑制RARα所调节的靶基因，抑制了早幼粒细胞的分化成熟，并使其增殖，引起M3型AML，在治疗剂量下，ATRA可降解PML-RARα，此外，ATRA还可使共抑制复合物与RARα分离，进而募集共激活(coactivators)复合物，包括CBP/P300，P/CAF，NcoA-1/SRC-1，P/CIF等蛋白，其中CBF/P300和P/CAF有强烈的组蛋白乙酰化酶活性，使组蛋白乙酰化，组蛋白乙酰化后，转录激活靶基因的功能恢复，早幼粒细胞乃分化成熟。

　　2.1%～2%的APL有变异型t(11;17)(q23;q21)，使11号染色体上的早幼粒细胞白血病锌指基因(PLZF)与位于17号染色体上的RARα基因融合，迄今报道的所有患者体内同时表达PLZF-RARα和RARα-PLZF两种融合蛋白，提示t(11;17)(q23;q21)APL发病可能需要RARot-PLZF融合蛋白发挥相应的作用，t(11;17)(q23;q21)APL对ATRA不敏感，更少见的变异性染色体易位有t(5;17)(q35;q21)导致NPM(nucleophosmin)与RARα基因融合;t(11;17)(q13;q21)产生NuMA-RARα融合基因，dup(17)(q21.3-q23)产生STATSb-RARα融合基因，前2种易位的患者对ATRA敏感，但ATRA对STAT5b-RARα融合基因阳性患者无效。

　　3.APL融合基因的致白血病作用已在转基因动物模型得到证实，hMRP8或人组织蛋白酶G(human cathepsin G)微基因调控下表达PML-RARα的hCG-PML-RARα转基因小鼠在出生后约1年发生APL样白血病，而hCG-PLZF-RARα转基因小鼠在出生后3～12个月发生慢性粒细胞白血病样病变，伴骨髓内早幼粒细胞增多，而同时表达PLZF-RARα和RARα-PLZF的转基因小鼠才发生类似人类的APL，NPM-RARα转基因小鼠在出生后1年出现典型APL或慢性粒细胞白血病样病变。

三、急性早幼粒细胞白血病怎样治疗

　　1)诱导分化治疗：

　　在维A酸(ATRA)临床应用之前，体外实验证实维A酸(ATRA)能诱导白血病细胞株(如HL-60细胞)和APL原代细胞分化。1986年我国学者在国际上首次使用全反式维A酸诱导分化治疗APL，并获得了成功，目前维A酸(ATRA)诱导分化疗法主要用于APL，并已开始尝试于其他类型的AML及一些实体瘤。维A酸对肿瘤细胞的作用机制与化疗药物不同，它通过促进APL细胞的分化、纠正出凝血机制的异常，避免化疗所致的骨髓抑制和诱发DIC的可能，使白血病的治疗出现了重大的突破，使APL的预后大为改观。

　　①维A酸(ATRA)的用法和疗效：

　　A.一般剂量：维A酸(ATRA)治疗APL的一般剂量为45mg/(m2?d)，分次口服，疗程30～45天。对初治APL患者，维A酸(ATRA)的CR率可达90%左右。

　　B.小剂量：小剂量维A酸(ATRA )15～25mg/(m2?d)，分次口服，治疗APL以减轻维A酸的毒副反应，结果表明小剂量治疗可达到一般剂量的CR率。然而在降低维A酸(ATRA)毒副反应方面的报告不尽一致。Castaigne等分别以25mg/m2与15mg/m2 维A酸(ATRA)治疗APL，结果认为在疗效、激发高白细胞症、维A酸综合征和药代动力学方面两组之间无明显差异。

　　②诱导期治疗方法的改进：一般主张在维A酸(ATRA)治疗中合并化疗，待白细胞已升至3?109/L以上应用化疗，这样既可防止维A酸综合征的发生，又可提高CR率，延长CR期。国内孟氏报道，服用维A酸(ATRA )15天后改用化疗治疗APL是安全的。欧洲协作组对93例白细胞数低于5?109/L的初发APL的研究显示，先维A酸(ATRA后化疗和维A酸(ATRA) 化疗的两组病人临床完全缓解率无区别，但维A酸(ATRA) 化疗一组病人2年内的复发率显著低于先维A酸(ATRA)后化疗组。表明维A酸(ATRA)与化疗同时使用，更能发挥化疗对维A酸( ATRA)的补充作用，并降低复发率。意大利协作组用维A酸(ATRA )45mg/m2诱导治疗的第6～8天同时予DA 12mg/(m2?d)，完全缓解率高达92%。另外有些病例单纯应用ATRA不能控制病情，也可加用小量的阿糖胞苷(Ara-C)或减量的AA、DA方案。

　　单用维A酸(ATRA)诱导和维持治疗患者的主要问题是早期复发，中位CR期仅5个月。此时产生ATRA耐药和白血病复发的主要原因可能是长期使用维A酸(ATRA)使血浆中生成ATRA代谢酶，以致维A酸(ATRA)的血药浓度下降，不足以维持白血病细胞继续分化成熟;或白血病细胞在维A酸(ATRA)诱导下合成ATRA结合蛋白，从而阻止药物进入细胞核发挥诱导分化作用。不少作者发现，在始终单用ATRA治疗的缓解患者中，大都PML-RARα融合基因表达持续阳性，且其表达与白血病复发高度相关。但若加用化疗，则可使PML-RARα表达转阴，患者的缓解生存期也显著延长。因此尽管使用维A酸(ATRA)治疗已经获得高CR率，化疗对APL的长期缓解乃至治愈依然是必不可少的。

　　然而，诱导缓解治疗采用维A酸(ATRA)也有助APL延长缓解。国外作者报道的APL治疗效果：患者诱导缓解使用维A酸(ATRA)?化疗，缓解后均用化疗巩固强化，结果显示各家报道的EFS，凡在诱导化疗时采用维A酸(ATRA) 化疗组都明显优于同期或历史对照的单用化疗组。这说明维A酸(ATRA)能增加APL对化疗的敏感性，明显减少本病复发，两者相辅相成。

　　③缓解后治疗：维A酸(ATRA)联合应用化疗能显著改善病人的预后。上海血液病研究所对一组(70例)用DA或HA，维A酸(ATRA)，巯嘌呤(6-MP) 甲氨蝶呤(MTX)序贯治疗的回顾性研究表明，平均5年无病生存率为70%?6%。另一项回顾性研究表明，64例联合应用维A酸(ATRA)和化疗的病人5年无病生存率为58.5%?10.4%，而另一组(47例)单用化疗的病人只有26.7%?9.4%。Tallman等开展的前瞻性研究也证实了这一点，即诱导缓解和强化巩固时都使用维A酸(ATRA)的病例，疗效好于单用化疗者。在有效预防AT-RA综合征的基础上联合化疗，90%的初发病人都得到缓解，而单用化疗即使在初发病人缓解率也很难达到80%。法国Fenaux等报告一组54例APL用维A酸(ATRA)治疗，CR率90%，以后用强化疗巩固，2年无事件生存(event free survival，EFS)率68%，生存率81%。日本成人白血病研究组于1995年报道109例APL，予维A酸(ATRA)或维A酸(ATRA)加化疗取得CR后(89%)，予化疗巩固，23个月的EFS为75%(66%～83%)，取得CR的DFS为81%(7l%～91%)。一般主张缓解后应该使用化疗及维A酸交替应用的方案。

　　④APL变异型治疗：APL除有典型的t(15;17)易位外，还有一种少见的变异型易位t(11;17)(q23;q21)，该变异型易位占APL的1%～2%，它使RARα与另一转录因子PLZF(promyelocytic leukemia zincfinger)基因融合。t(11;17)的患者对ATRA诱导分化疗法或化学疗法反应均较差或无效，其白血病细胞在体外培养时经ATRA处理不发生分化。该类患者对维A酸(ATRA) G-CSF或维A酸(ATRA) 化疗治疗有效;另一种变异型易位t(11;17)(q13;q11)发生率更少，累及的融合基因为NuMA- RARα，该型ATRA治疗有效。M3的另一变异型易位t(5;17)(q32;q21)累及5号染色体上的核磷酸蛋白(nucleophosmin，NPM)基因。形成NPM-RARα融合基因，这类患者维A酸(ATRA)治疗有效。

　　⑤维A酸(ATRA)的副反应：包括口唇及皮肤干燥(70%～90%)、头痛(25%～40%)、骨关节痛(15%～30%)、肝功能受损和血脂增高(12%～30%)等。有2/3～3/4的患者发生不同程度的白细胞升高。最严重的并发症是维A酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少数肾功能衰竭。常发生在高白细胞的患者，发生率10%～25%，是致死原因。合用化疗后这种严重并发症已降至5%～7%。治疗方法是大剂量地塞米松静脉注射，10mg/次，2次/d，共3～5天。

　　⑥治疗机制：维A酸(ATRA)诱导分化治疗APL的机制尚未完全阐明。由于维A酸(ATRA)受体α、β、γ的发现，以及它们结构与功能的进一步阐明，维A酸(ATRA)作用机制的研究，才得到了很大的发展。据已有资料结合国内的研究结果，可归纳为以下几方面：维A酸(ATRA)在诱导分化的同时改变APL细胞的生物学性质，解除其对骨髓造血细胞的抑制作用;APL的特异融合蛋白PML/RARα在ATRA的作用下降解，PML的分布恢复正常，RARα、RARX的正常功能以及原受PML/RARα抑制的早幼粒细胞分化得以恢复;维A酸(ATRA)促进APL细胞凋亡;维A酸(ATRA)上调下列蛋白和基因，RARα、RARβ、IRF-2、STATla、STATlb、STAT2、RIG-E、F、G、H、I、IL-lb、G-CSF受体、GM-CSF受体、CD11c、CD11b、CDl5、CD18、CD45RO、蛋白激酶C、组织谷氨酰转移酶、鸟氨酸脱羧酶、碱性磷酸酶、尿激酶型纤溶酶原活化剂、MCP-1、IFN-α、纤溶酶活化剂抑制物(PAI)。相反，aATRA下调下列蛋白和基因：组织因子、肿瘤促凝物质、组织因子连接素Ⅷ、C-MYC、CD33、端粒酶活性、BCL-2、PARP(多聚ADP核糖聚合酶)、组织弹力酶G、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、CD45RA抗原。由此可见，维A酸(ATRA)的作用涉及范围甚广，有的直接影响维A酸(ATRA)的结合和作用，如与RARα结合;有的与早幼粒细胞的功能有关，如一些酶的改变;有的涉及出凝血，如组织因子、肿瘤促凝物质的下调可解释为何在维A酸(ATRA)诱导分化过程中，DIC改善;有的基因与信号传导密切有关，如STAT、PKC;不少基因的改变可阐明维A酸(ATRA)的促凋亡作用，如BCL-2、PARP的下降。G-CSF、GM-CSF受体的上调可解释维A酸(ATRA)治疗过程中白细胞增高的原因。上海血液病研究所研究发现，由维A酸(ATRA)诱导上调的一些基因(RIG-E，F，G，H，I)，虽然已初步阐明它们的性质，如RIG-G与干扰素刺激基因(ISG)中的一个家族有很高的同源性和相同的染色体定位，RIG-E与某些受体如EGFR(上皮生长因子受体)，LDL-R、uPAR等有一定的同源性，但它们在维A酸(ATRA)诱导分化治疗APL中的确切机制，尚待进一步阐明。

　　2)砷剂治疗：

　　维A酸(ATRA)治疗初治APL，虽可取得很高的缓解率，但多数病例易产生耐药性，复发后再用维A酸(ATRA)治疗，效果较差。自20世纪70年代初期哈尔滨医科大学用以砷剂为主要成分的“癌灵1号”治疗APL，取得较好疗效。诱导缓解治疗方案：成人0.1% As2O3注射液10ml/d，加入5%葡萄糖液250～500ml中，静脉滴注3～4 h，儿童可按6mg/m2计量，4周为1个疗程，每疗程可间歇5～7天，也可连续用药，2个疗程病情无缓解为无效。

　　1995年黄世林等报道，应用含巯化砷的中药复方青黛片治疗初治APL的结果。方案如下：口服复方青黛片，每天15片(0.25g/片)，一周后逐渐加量至每天30片，持续用药30～60天，CR率可达98.3%。1998年2月起陆道培等应用中等纯度As4S4(TATS)治疗APL，方法为：口服0.5g，每天3次，持续2～4周，休息2～3周，共维持3～4年。之后又开展了高纯度TATS的临床应用，方法为：1g，3次/d，直至CR，休息2～3周。第4年休息间隔时间可延长至4～6周。应用TATS后，血浆砷浓度于第15天达高峰(40～104mcg/L)，停药2周后血浆砷浓度降至<2～22mcg/L(平均15mcg/L)，停药30天后，平均血浆浓度为3mcg/L。砷剂治疗初治及复发、难治APL的疗效。

　　A.As2O3治疗APL的适应证：a.初治APL，特别是t(15;17)或PML-RARα融合基因阳性者。b. 维A酸(ATRA)或联合化疗治疗无效的难治或复发的APL。c.不能耐受或不宜应用维A酸(ATRA)或联合化疗的APL。d.APL CR后巩固维持治疗。e.伴有异常早幼粒细胞增多的其他类型白血病(慢性粒细胞白血病急变、ANLL M2、M4、M6型)及MDS等。

　　不宜选用As203治疗的APL：有非白血病本身所致的严重肝、肾功能障碍者;用As2O3巩固治疗复发者;有砷中毒表现者。

　　B.毒副反应：急性毒副反应主要有液体潴留(胸腔积液、心包积液、体重增加)，短期使用利尿剂有效，用地塞米松无明显疗效。约20%的患者可出现消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲下降，10%的患者有不同程度的手足麻木、颜面水肿。常规剂量下20%～30%的患者可能出现不同程度的肾功能异常，但停药后1～2周大多恢复正常。对肝脏，在原有慢性肝炎的病例，易诱发肝细胞坏死，引起肝功能衰竭。心电图可出现窦性心动过速，Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞及各种室性心律失常。必须指出，砷剂治疗过程中，也有2/3的患者白细胞升高，有10%～15%的患者并发类似维A酸综合征，其临床表现及处理与维A酸治疗时发生的相同。部分患者出现有慢性副作用，表现为皮肤色素沉着、掌角化病、多神经病(感觉、运动神经功能均受损)，肌肉萎缩。剂量>0.2mg/(kg?d)时，可出现弛缓性麻痹、肾衰等严重副作用。慢性As203中毒不仅取决于所用的量，而且取决于个体的易感性。当出现砷剂严重中毒时，可用药物来减轻其副作用，如二巯基丙磺酸钠(2，3-二巯基磺酸丙烷)等。

　　C.砷剂治疗APL的机制：形态学上，可见细胞核染质固缩，形成凋亡小体。体外研究发现，低浓度砷剂(0.1μmol/L)，对NB4细胞有诱导分化作用。在高浓度下(>0.5～1μmol/L)，砷剂诱导凋亡。DNA分析，在细胞流式仪检测中，可见G1峰前出现凋亡峰。DNA电泳示典型的凋亡梯形改变。细胞及分子生物学研究结果显示，As2O3可使PML/RARα融合蛋白降解，BCL-2基因下调，对BAX基因无作用。以上结果提示As2O3治疗APL的作用机制，可能主要是诱导APL细胞凋亡，低浓度诱导分化。此外，砷剂作用中的一些分子机制包括：

　　a.丝裂原激活的蛋白激酶(cMAPK)信号通道与应激相关的JNK/SAPK(应激激活蛋白酶)和P38激酶被激活，导致凋亡。

　　b.砷剂使线粒体膜上的PT(通透性改变)孔通透性增高，致线粒体内AIF及细胞色素C释放至线粒体外。

　　c.对G1/S及G2/M起作用，使细胞周期延长。

　　d.三价砷可诱导红白血病细胞的鸟氨酸脱羧酶(ornithine decarboxylase，ODC)活力改变，影响多胺的合成，抑制肿瘤生长。

　　应用常规剂量As2O3，每疗程2～3周，As2O3应用间歇期在CR后第1、2、3及3年后分别为1、2、3或4及6个月;也可将As203与联合化疗(HA、DA或Am-C 米托蒽醌(NVT)/依托泊苷(VP-16)交替进行，间歇期同上。

四、急性早幼粒细胞白血病的饮食禁忌

　　1、高蛋白

　　白血病是血细胞发生了病理改变所致，这类病人机体内蛋白质的消耗量远远大于正常人，只有补充量多质优的蛋白质，才能维持各组织器官的功能。蛋白质另一功能是构成抗体，具有保护机体免受细菌和病毒的侵害，提高机体抵抗力的作用。所以，白血病患者应摄人高蛋白饮食，特别是多选用一些质量好、消化与吸收率高的植物性蛋白和豆类蛋白质，如豆腐、豆腐脑、豆腐干、腐竹、豆浆等。

　　2、多进食含维生素丰富的食物

　　临床资料证明，恶性肿瘤患者中约有70～90%的人体内有不同程度的维生素缺乏。国外医学研究证明多吃富含维生素C的蔬菜与水果，能阻止癌细胞生成扩散。摄人大量维生素C，还能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能，从而达到控制和治疗癌症的目的。含维生素C丰富的食物有油菜、雪里蕻、西红柿、小白莱、韭莱、荠莱、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。

　　3、多摄入含铁质丰富的食物

　　白血病的主要表现之一是贫血，所以在药物治疗的同时，鼓励病人经常食用一些富含铁的食物，如动豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱、蛋黄等。

　　4、少食多餐，容易消化

　　白血病患者，尤其在治疗过程中，消化系统往往会出现诸多反应如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包、猕猴桃、鲜蔬汁等。消化系统的不良反应，病人要多摄入碱性食物，以减轻消化道的不适。病人如有食纳不佳、消化不良时，可供给半流质或软饭，如二米粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐脑、小笼包子等，同时可佐以山楂、萝卜等消导性食物。