重型乙肝的概述 重型乙肝的饮食原则饮食原则

一、重型乙肝基本概括

　　重型乙肝一般指乙型病毒性重型肝炎。重型乙型肝炎的发病率约占乙型肝炎的1%左右。以青年居多。劳累、酗酒、感染、营养不良、末期妊娠、病毒重叠感染等均可促使急、慢性肝炎的病情转重。 重型肝炎的病情重，变化快，病死率高，要注意早诊早治，全力以赴进行抢救。

　　1、病因：急性重型肝炎的发生是由于机体免疫反应过强，短期内T细胞毒反应迅速，破坏大量感染HBV的肝细胞；或短期内形成大量抗原抗体复合物，激活补体，致局部发生超敏反应（Arthus反应） ，造成大块肝细胞坏死；肠源性内毒素的吸收，可致Schwartzman反应，使肝细胞发生缺血性坏死；加以α-肿瘤坏死因子（TNF-α） IL-1和白三烯等细胞因子由单核巨噬细胞释放，促进肝细胞损伤。

　　亚急性重型肝炎发病机制与急性重型肝炎相似，但进展较缓慢。慢性重型肝炎的发病机制较复杂 有待进一步研究。慢性乙型肝炎患者中，大多数病情比较轻，但在某些情况下可能出现病情加重，发展为重型肝炎。如：（1）长期失眠，过度疲劳，得不到充分休息；（2）长期大量饮酒；（3）长期服用损害肝脏药物；（4）未征得医生同意，过早停用某些治疗肝病药物；（5）在非正规医院，受某些疗效不确切药物治疗，贻误病情等。

　　2.病理原因：

　　一是急性重型肝炎。病理表现为肝细胞大灶性或亚大灶性坏死，坏死面积可达肝实质之2/3以上。在大灶性坏死的周围肝细胞可有重度的肝细胞水样变性。

　　二是亚急性重型肝炎。在肝细胞新旧不同的大片坏死的基础上，伴有明显的肝细胞再生。

　　三是慢性重型肝炎。除急性或亚急性重型肝炎的病理改变外，还可见到原有的慢性肝炎所致的陈旧的纤维化，同时可以看到小叶边缘或肝细胞结节边缘的明显的碎屑坏死或桥接坏死。

二、重型乙肝的发病症状

　　1、早期症状：表现为高度乏力、腹胀、不思饮食、黄疸逐日加深，明显出血倾向为特点。

　　2、晚期症状：后期出现肝肾综合征和肝性脑病。

    3、重型乙肝症状的诊断类型有三种。

　　一是急性重型肝炎。又称暴发型肝炎。症状：起病10天内出现精神症状，如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小，有扑击样震颤及病理反射。初起类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高，部分病人发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，肝界缩小，出血倾向，黄疸急剧加深者，可以确诊。

　　二是亚急性重型肝炎。症状：病人极度乏力，明显食欲缺乏，频繁恶心呕吐，腹胀难忍，出现腹水。肝界进行性缩小，发病时常类似急性黄疸型肝炎来势汹涌。肝性脑病常出现在病程后期，后期还可出现严重出血、电解质紊乱，肝-肾综合征，严重感染，发生多脏器衰竭。病程较长，可达数月。部分病人可恢复，但多发展为坏死后肝硬化。

　　三是慢性重型肝炎。严重肝功能损害。临床表现酷似亚急性重型肝炎。可由慢性肝炎反复发作，渐进性加重而成为慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎，死后尸解证实诊断。主要表现为黄疸进行性加深，凝血酶原活动度进行性下降，出现难以消退的大量腹水、反复严重感染，难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有低氧血症，存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强，半数以上病人不出现肝性脑病，或仅在临终前出现，常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡。

三、重型乙肝的治疗方法

　　（1）基础支持治疗

　　实施病重护理，严格消毒隔离，防止医院感染。每天热量尽量保持在2000kcal以上。除常规治疗外，中长链脂肪乳可增加热量来源。液体量每日以1500～2000ml为宜。酌情输注白蛋白、全血或新鲜血浆（宜严格筛选），补充凝血因子。

　　注意调节电解质和酸碱平衡，对于有稀释性低钠血症者应限制液体入量，有大量失钠或血钠水平低于115mmol/L者，可酌情给3%氯化钠液。低血钾症易引起代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，在尿量正常情况下，静脉每天补充3～6g氯化钾液。低钙时每天以10%葡萄糖酸钙10ml静滴，每输入200ml枸橼酸血液，另需补钙1g。应进行血气分析，对于代谢性碱中毒病人可给予25%精氨酸40～80ml静脉滴注。晚期肝肾综合征患者，常合并代谢性酸中毒，若血pH<7.25时，可适量应用碱性药物，但不可过量，以免加重碱血症。对于乳酸血症病人，主要纠正其低氧血症、休克或肾衰竭。

　　（2）促进肝细胞再生的治疗

　　1、促肝细胞生长素的应用（PHGF）：用法为每天80～120mg加入葡萄糖液200ml内静滴，疗程1～2个月。PHGF能启动肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生；能增强库普弗细胞功能，抑制TNF-α活性，减少内毒素血症的发生；保护肝细胞膜的完整性，有助于肝功能的恢复。

　　2、胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：应用胰高血糖素1mg、胰岛素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中静滴，1～2次/d，2～4周为一疗程。临床实践显示G-I疗法对急性重型病毒性肝炎存活率有较好作用，亚急性其次，对慢性重型病毒性肝炎病人无效。输注过快常见恶心、呕吐、心悸、低血糖等不良反应。

　　3、前列腺素E1（PGE1）的应用：应用PGEl 100～200μg加入葡萄糖250ml内静滴，1次/d，10天为一疗程。PGE1能改善肝脏微循环，抑制TNF-α生成；有抑制细胞毒效应。注意发烧、头痛等不良反应。

　　（3）免疫调控疗法

　　1、胸腺素：每天20～40mg肌注或静滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次静滴。胸腺素可增强机体抗病能力，减少重型病毒性肝炎严重感染的发生。

　　2、肾上腺皮质激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。

　　（4）重型肝炎并发症的防治：

　　1、肝性脑病的防治：控制饮食蛋白的摄入，保持大便通畅，清除胃肠内积血，及早发现并控制感染。间断服用抑制肠道菌群药物（如小檗碱、诺氟沙星等），减少内毒素及氨的生成、吸收。间断服用微生态制剂，以防止菌群失调。一是乳果糖（Lactulose）：50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或调节剂量至每天软便2～3次为宜。餐后服用以防止恶心，也可用于灌肠。二是六合氨基酸注射液：每次250ml，1～2次/d，静脉滴注。重型肝炎病人常有血浆支链/芳香氨基酸的比值降低，此类病人常发生低钾性或低氯性碱中毒，从而加重肝细胞坏死和多器官损害，应根据血气分析和电解质检查结果及时纠正。三是精氨酸：对于低氯性代谢性碱中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中静滴，有利于改善意识障碍。

　　2、脑水肿的防治：缺氧、高碳酸血症、低血压、低血糖、低蛋白、低钾、钠症及内毒素血症等都可导致脑水肿。保持病人安静休息，头部抬高30o～45o，经常监测血气分析、血浆渗透压及中央静脉压，尽可能调节其保持在正常范围。密切监测血压，当收缩压>20kPa时需及时给予降低颅内压的措施。甘露醇：治疗脑水肿的主要药物，在肾功尚好，血浆渗透压<310mOsm/L时，可快速静推，剂量为0.5～1g/kg，每4～6小时1次，可重复推注，为减少“反跳”，甘露醇推注间隙可静注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米（速尿）等利尿剂可增强脱水效果。血浆渗透压过低时无利尿效果，应先输入血浆或清蛋白。脱水疗法期间应注意血浓缩、低血压、电解质紊乱等副反应，应予纠正。肾上腺皮质激素可降低毛细血管通透性，稳定细胞膜和溶酶体膜，改善局部脑血流量，使CSF产生减少，从而减轻脑水肿，用法为首剂地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml静注，以后视情况，需要时可每4～6小时5mg，与脱水药合用2～3天。病人躁动或抽搐者给予东莨菪碱0.3～0.6mg/次，静脉滴注，或地西泮（安定）10mg肌注或静注。

　　3、消化道出血的防治：组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奥美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自应用此类制剂以来，消化道出血的发生率已有下降，出血程度亦有减轻。普萘洛尔有降低门脉压力的作用，剂量以减慢心率25%为度。维生素K，每天10～20mg，对于因胆盐排泌不足致低凝血酶原血症的出血者有效。凝血酶原复合物补充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鲜血可补充V因子和血小板，库血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。发生弥漫性血管内凝血（DIC）时应处理好诱发因素，如感染、休克等，输注新鲜血液最有效，也可谨慎试用低剂量肝素。出血的抢救：消除病人紧张情绪。有休克者给氧。应用706羧甲淀粉扩容治疗，及时输注新鲜血。出血、制酸剂的应用见肝炎肝硬化相关部分。

　　4、肝肾综合征（HRS）的防治：早期与肾前性肾衰竭不能区别时，可行扩容治疗，扩容后若尿量达30ml/h以上，或超过补液前尿量，可继续补液。补液最好在CVP监护下进行，切忌液量过多，可致肺水肿。HRS时应用血管活性药物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖静滴，每天1次；山莨菪碱（654-2）：20～60mg/次，静滴或PGE1也可增加肾小球滤过率。早期应用利尿剂，严格控制液体入量，避免使用损害肾脏的药物，避免强烈利尿，积极防治消化道出血及各种继发感染，可减少HRS的发生。

　　5、继发感染的防治：重型肝炎并发细菌、真菌感染常常为医院感染，应从宏观上加强医院感染的监测防治。合理使用抗菌药物，避免使用地塞米松等肾上腺皮质激素，保持大便通畅，应用有利于保持肠道菌群平衡的微生态制剂。抗菌药物使用原则：应用抗菌药物前一定要按标准留取标本进行病原菌培养；对于原发性腹膜炎，在未得到病原学报告前，应用针对革兰阴性菌的药物；严重感染时合理联合应用抗菌药物，可加用针对厌氧菌的药物；用药量要根据肝肾功能状况适当减少；疗程要足，一般不短于2周；注意保护肝肾功能；严密观察有无真菌感染苗头，及时处置；必要时腹腔内抗菌药物注入治疗。

四、重型乙肝的饮食原则

    一、重型乙肝的护理原则

　　1.注意休息。休息对乙肝患者的病情恢复起着非常重要的作用，活动量越大，肝脏的血流量越小，到达肝脏的营养成分也就越少，肝炎的痊愈也就越慢。休息卧床时以右侧卧位为佳。因肝脏位于膈下腹腔右上部，腹腔动脉的下方，右侧卧能便动脉血液走下行路线流向肝脏，对动脉血液为肝脏输送营养物质十分有利，可促进肝细胞的再生，有利于乙肝患者早日康复。

　　2.保持情绪稳定。中医所谓“怒则伤肝”，处事待人要胸怀宽广、冷静。

　　3.注意饮食。慢乙肝患者常伴有失眠，可指导其睡前喝一杯热牛奶；用热水或治失眠的热汤药泡脚，时间稍长一些；另外睡时可听一些轻柔缓慢的轻音乐以舒缓紧张的神经。

　　4.忌有病乱投医。滥用药，无论是西药还是中药，不少都有一定的毒性，对肝脏可造成直接损伤甚至引起肝细胞坏死。

　　5.生活规律。忌暴饮暴食，忌烟、酒，忌乱吃补药。

　　二、重型乙肝饮食原则

　　1.每日需补充适当的热量和液体，补充足量维生素，输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持。维持电解质及酸碱平衡。禁用有肝、肾损害的药物。尽量减少探视，防止院内感染。

　　2.乙肝患者在日常生活上要注意休息、不要熬夜、过于劳累。绝对不能饮酒，饮食以清淡为主，不要吃油腻辛辣的食物，不要吃海鲜、动物内脏。新鲜的水果、蔬菜、鱼（青占鱼除外）、蛋、肉、牛奶都可以吃，但切记太多。

　　3.乙肝患者饮食宜清淡。食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质要保持相应的比例，可吃一些瘦肉、鱼、豆制品以及新鲜的蔬菜和水果，尽量少吃一些辛辣食品，尤其是在冬季，大多数人都很喜欢吃火锅，乙肝患者应该避免这些食物以及刺激性食物，如：辣椒、胡椒等。患者应该保持饮食平衡，不要暴饮暴食或经常处于饥饿状态。