肝肺综合征的病因,肝肺综合征的症状,肝肺综合征的检查,肝肺综合征的治疗

一、肝肺综合征的病因

　　各种慢性肝病，尤其是肝硬化均可合并肝肺综合征。肝肺综合征病因复杂，尚未完全阐明。HPS时呈高动力循环状态，表现为心输出量增加，肺血管阻力降低，但因肺内血管扩张，故肺动脉压正常或降低。目前初步已认识引起肺内血管扩张的原因有两点：

　　1.血管扩张物质作用肝功能障碍时，肠原性肺血管扩张物质不能被肝细胞灭活，也可能由于缩血管物质缺乏或被抑制，还可能为肺内皮局部对肠原性缩血管因子反应敏感性增加所致。这些物质有肠血管活性肽、胰高糖素、前列腺素、γ-酪氨酸、血栓素A2、血栓素B1和5-羟色胺（5-HT）等。此外，还有非肠原性物质如心钠素、血小板活化因子也是血管扩张因子。近年提出NO对肺血管有扩张作用。内毒素和细胞因子可诱导血管壁内的NO合成酶的生成，使NO的合成及释放增加。

　　2.血管反应失调肝硬化患者作最大运动量时，血压升高明显低于对照组，可能为外周血管扩张或对交感神经起反应的β肾上腺素能受体损害所致。MacGilchrist发现肝功能ChildB、C级的肝硬化患者对α受体激动剂新福林和β受体激动剂异丙基肾上腺素反应不如正常人，而受体损害的部位在血管平滑肌。

二、肝肺综合征的症状

　　肝肺综合征主要的临床表现是运动性呼吸困难，有10%~20%的患者因此就诊。患者可有紫绀，杵状指（趾）及全身高动力循环改变，但可无临床肝病的变化。当患者由仰卧改为站立PaO2/降低>10%时，80%~90%HPS患者发生直立性脱氧（olthodeoxia）和出现气短症状。这是由于重力影响。以及肺基底部血管扩张使血流增加所致。肝肺综合征低氧血症发生缓慢，早期多无明显自觉症状。低氧血症较重者可出现口唇及指尖发绀、杵状指（趾）。晚期患者静息时亦可感呼吸困难，每日活动量下降。部分患者可合并胸腹水和下肢水肿。胸片一般无变化，部分肝肺综合征患者可有以下肺野为主的弥漫性小粟粒影、肺动脉干扩大和肺纹理增强，上述变化可能与肺血管扩张有关。

　　根据氧合异常程度进行严重程度分级：

　　轻度：肺泡一动脉氧分压差≥15mmHg，PaO2≥80mmHg。

　　中度：肺泡一动脉氧分雎差≥15mmHg，80mmHg>PaO2≥60mmHg。

　　重度：肺泡动脉氧分压差≥15mmHg，60mmHg>PaO2≥50mmHg。

　　非常严重：肺泡，动脉氧分压差≥15mmHg，PaO2<50mmHg（吸100%氧时PaO2<30mmHg）。

　　重视HPS不仅有利于HPS的早期诊断和治疗，改善患者的预后，也可加深对肺、肝两脏器关系的了解，提高对低氧血症、呼吸困难病因的认识。

三、肝肺综合征的检查

　　1、肺功能测定可测定肺活量、最大通气量、功能残气量、肺总量、呼吸储备容积、R/T、1s用力呼气容积量、肺一氧化碳弥散量等。在无明显胸、腹水的肝肺综合征患者虽然肺容量及呼气量可基本正常，但仍有较明显的弥散量改变，即使校正血红蛋白后仍明显异常。一般肝病发展到晚期均有肺功能紊乱，可表现为肺呼气量下降、呼吸道阻力增加、气体弥散功能受损等。在肺功能检查发现有呼气阻力增加时应做相应检查；如ɑ-抗胰蛋白酶及表型，以区别肝硬化与肺气肿同时存在。

　　2、X线检查一般患者胸片可无明显异常，部分患者可出现双下肺野间质阴影增强，主要表现为：

　　（1）肺间质纹理增多、增强。

　　（2）以下肺野为主的弥漫性小粟粒状阴影。

　　（3）肺动脉扩张。

　　有人认为肺基底部结节或网状结节阴影是肺内血管扩张的表现，但这种损害在*解剖中很难发现。X线检查的这种典型表现呈肺基底部的1.3～1.6mm中等大小结节状或网状结节状阴影表现，在慢性肝病患者中的发生率为5%～13.8%，而在HPS患者中可高达46%～100%。但此种表现有人认为并不具有特异性，也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病，可通过肺功能测定，血管造影或CT检查等将其区分开。

四、肝肺综合征的治疗

　　1.吸氧及高压氧舱1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血症可通过吸氧（100%O2）来纠正。以后，许多人的观察证明，肝硬化病人的低氧血症可以通过吸氧完全或部分纠正。同时，氧疗还有助于肺内分流的鉴别诊断：吸氧后若PaO2恢复，则为肺内血管扩张（IPVD）；部分改善者，肺内解剖分流和功能分流可能同时存在；无效者，则可能是肺内动-静脉瘘。目前认为：一旦确立诊断，应尽早给予治疗，纠正低氧血症，病情较轻的早期，甚至处于低氧血症临界值（PaO2为8～9kPa）伴有腹水的患者，活动时甚至睡眠状态下其血红蛋白饱和度仍可能小于85%，即需要给氧，可给予2～3L/min，鼻导管给氧，改善低氧血症，随着病情的发展氧流量需逐步增加，必要时气管内给氧，后期病人可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对于病情较重者单纯氧疗效果并不明显。

　　2.血管活性药物治疗血管活性药物治疗是肝肺综合征患者内科治疗研究最多的，但由于其发病机制目前尚未阐明，原发性肝病又难以逆转等诸多因素的影响，因此药物治疗的临床疗效尚难肯定。常用药物有：

　　（1）阿米三嗪（烯丙哌三嗪）：最初由Krowka等于1987年临床试用该药，认为可通过增加肺血管张力而改变肺通气/血流比例，仅使1例肝肺综合征患者的缺氧症状改善、PaO2上升>1.33kPa（10mmHg）。其余4例无明确疗效。但在动物实验和慢性阻塞性肺疾患者中应用认为可改善通气/血流比例。

　　（2）生长抑素及其类似物：该类药物能阻断神经肽对肺血管的扩张作用，并可抑制高血糖素的产生。Salem等曾报道了一例应用奥曲肽（Octreotide）可使肝硬化并严重低氧血症患者PaO2迅速改善，并成功地进行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明该类药物对肝肺综合征患者治疗效果并不明显。理论上讲，该药可阻断神经肽对肺血管的扩张作用，也有资料显示奥曲肽可阻断类癌转移综合征的症状。其临床疗效尚需进一步研究证实。Song等发现用长效阿司匹林治疗也有一定疗效。