无痛性心肌梗死是怎么回事 无痛性心肌梗死的致病原因

一、无痛性心肌梗死的致病原因

　　年龄（20%）：

　　多数学者认为心肌梗死有无胸痛与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后心脏自主神经变性，痛阈增高，以及敏感性，反应性差有关。

　　脑循环障碍 （20%）：

　　痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥，严重心律失常，传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足，缺血缺氧，以致意识障碍，感觉迟钝而对疼痛反应减低。

　　糖尿病 （15%）：

　　糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏交感神经，副交感神经的形态学异常，嗜银性增强，密度改变，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关。

　　心脏并发症 （15%）：

　　梗死后，尤其是并发休克，严重心力衰竭，严重心律失常，脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。

　　吸烟（10%）：

　　国内学者报告50例急性心肌梗死中，吸烟20支/d，≥20年者7例，其中无痛性心肌梗死者10例，占58.8%，两者有显著差异，说明长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。

　　心肌梗死的部位 （5%）：

　　无痛性心肌梗死多为后壁，右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死，另外发现无痛组的心肌缺血，坏死性改变散在，以灶性，陈旧性为主，有痛组病理改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。

二、无痛性心肌梗死的临床症状

　　无痛性心肌梗死的临床分型：

　　1.无痛症状性：常见症状有上腹部堵闷，不适，恶心，呕吐，胸闷，憋气，低血压状态，休克，突然心悸，心律失常，脑卒中，感染等，仅体检时可疑心肌梗死图形。

　　2.其他部位疼痛性：主要表现为异位疼痛，如上腹痛，牙痛，下颌痛，肩臂痛，下腹痛，足趾痛等。

　　3.完全无症状性：没有任何自觉症状，仅心电图发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学改变，可被心电向量图证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。

　　凡遇到下列情况者需要及时作心电图及心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。

　　凡40岁以上突然发生心力衰竭或在慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者：

　　（1）中年以上：无明显原因突然发生低血压，休克者。

　　（2）突然意识障碍，晕厥，抽搐，偏瘫等脑循环障碍者。

　　（3）突然精神错乱，烦躁不安者。

　　（4）突然心慌，心律失常伴恶心，呕吐者。

　　（5）突然上腹痛，恶心，呕吐伴大汗淋漓者。

　　（6）突然出现异位疼痛而无明显原因者。

　　（7）在慢性支气管炎感染的基础上，突然胸闷，气短，憋气加重，与肺部体征不符合者。

　　（8）在高血压，糖尿病的基础上，突然胸闷，气短，呼吸困难，大汗，血压下降者。

三、无痛性心肌梗死的检查项目

　　1.血清心肌酶学增高：

在急性心房心肌梗死时，可出现显著增高的CK， CK-MB，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶等异常改变。

　　2.血沉增快。

　　3.患者可能有血脂，血糖的浓度增高。

　　4.在相应的心肌梗死的部位，可出现典型的病理性Q波，ST-T改变等，可进行定性，定位诊断。

　　5.放射性核素：

   利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的化合物可选择性摄取之特点，放射性核素心肌显像可以发现梗死，确定梗死的范围和程度，测定侧支血流，心肌损伤和心室功能，并可估计预后。

　　6.超声心动图：

    通过测定心室容量，室壁运动和左心室射血分数等情况，有助于确立急性心肌梗死的梗死部位，梗死范围及左，右室功能障碍程度，提供预后信息，二维超声心动图检查在几乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均显示区域性室壁运动异常。

四、无痛性心肌梗死的治疗方法

　　治疗

　　治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似，详见有关章节。但老年患者机体各系统均有较大改变，治疗上有很多的特殊性，临床应注意以下问题：

　　1.吸氧：老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧显得更为重要。但常规高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2进一步潴留。通常采用鼻导管法持续低流量吸氧（1～2L/min），必须确保吸氧鼻导管的通畅；对于呼吸频率快，而张口呼吸者，鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入，此时可选用面罩法，氧浓度以40%为宜。合并脑血管意外者，常有呼吸功能障碍，单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症，此时应考虑进行气管内插管，用呼吸机辅助通气。

　　2.镇静止痛药的应用：对有呼吸功能障碍，意识不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并脑血管意外患者，*、哌替啶（度冷丁）及强镇静剂（如*类药物，氯丙嗪）等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使心肌、脑缺氧进一步加剧，甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能。如病人极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状，可在严密观察监护下，给小剂量地西泮（安定）2.5～5mg肌内注射。常选水合氯醛10～15ml加生理盐水20ml保留灌肠。一旦出现呼吸抑制，应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。

　　3.老年心肌梗死的治疗：老年心肌梗死患者的特点是冠状动脉病变的分支多，梗死范围大，心力衰竭、心源性休克等并发症较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，病死率较高。因此在选择溶栓治疗、介入治疗、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑。根据每个病人的具体情况慎重选用，以免出现不良反应。