伤寒是如何流行的,伤寒潜伏期临床表现,伤寒的科学治疗措施,伤寒的预防保健和诊断检查

一、伤寒是如何流行的

　　传染源

　　为病人及带菌者。病人从潜伏期开始即可从粪便排菌，从病程第1周末开始经尿排菌，故整个病程中均有传染性，尤以病程的2~4周内传染性最大。慢性带菌者是本病不断传播或流行的主要传染源。原有慢性肝胆管疾病(如胆囊炎、胆石症等)的伤寒病人易成为慢性带菌者，约1%~4%患者在肠道和胆囊中隐藏伤寒杆菌达数月或数年之久。

　　传播途径

　　伤寒杆菌随病人或带菌者的粪、尿排出后，通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂等传播。其中，水源污染是本病传播的重要途径，亦是暴发流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行，而散发病例一般以日常生活接触传播为多。

　　人群易感性

　　人对伤寒普遍易感。病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。

　　流行特征

　　世界各地均有本病发生，以热带、亚热带地区多见，可散发、地方性流行或暴发流行。在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行，发达国家则以国际旅游感染为主。本病终年可见，但以夏秋季最多。其中以儿童和青壮年居多。局部地区流行的伤寒耐药菌株有所增加，耐药谱也在逐渐扩大。除耐氯霉素、复方磺胺甲嗯唑、氨苄西林外，少数菌株对头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物也产生耐药性。

二、伤寒潜伏期临床表现

　　1、初期

　　相当于病程第1周，起病大多缓慢(75%~90%)，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，于5～7天内达39~40℃，发热前可有畏寒而少寒战，退热时出汗不显著。

　　2、极期

　　相当于病程第2~3周，常有伤寒的典型表现，有助于诊断。

　　1).高热高热持续不退，多数(50%~75%)呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，持续约10~14天。

　　2).消化系统症状食欲不振较前更为明显，舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻(即所谓伤寒舌)，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。

　　3).神经系统症状与疾病的严重程度成正比，是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。

　　4).循环系统症状常有相对缓脉(20%~73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一，但并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。

　　5).脾肿大病程第6天开始，在左季肋下常可触及腺肿大(60%~80%)，质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大(30%~40%)，质软或伴压痛，重者出现黄疸，肝功能有明显异常者，提示中毒性肝炎存在。

　　6).皮疹病程7~13天，部分患者(20%~40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，直径约2~4mm，压之退色，为数在12个以下，分批出现，主要分布于胸，腹，也可见于背部及四肢，多在2~4天内消失。水晶形汗疹(或称白痱)也不少见，多发生于出汗较多者。

　　3、缓解期

　　相当于病程第3~4周，人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，脾肿开始回缩。但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

　　4、恢复期

　　相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月左右完全恢复健康。

三、伤寒的科学治疗措施

　　一般治疗与对症治疗

　　病人入院后即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离发热期病人必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后2周可轻度活动。

　　应给予高热量高营养，易消化的饮食，包括足量碳水化合物蛋白质及各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后食欲增加后，可逐渐进稀饭，软饭忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔，一般退热后2周才恢复正常饮食

　　应鼓励病人多进水分每日约2000~3000ml(包括饮食在内)，以利毒素排泄 。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注

　　有严重毒血症者可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松25~50mg或地塞米松1~2mg，每日1次静脉缓慢滴注;或口服强的松5mg每日3~4次，疗程不超过3天。

　　若伤寒合并血吸虫病尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。

　　对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。

　　抗菌药物的选择

　　1、氟喹诺酮类药物为首选氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：

　　① 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高;

　　② 细菌对其产生突变耐药的发生率低;

　　③ 体内分布广，组织体液中药物浓度高可达有效抑菌或杀菌水平;

　　④ 大多品种系口服制剂，使用方便;

　　⑤ 因其影响骨骼发育，孕妇儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星剂量：300mg每日两次，口服或200mg每8~12小时一次，静滴疗程14天。环丙沙星，剂量：500mg每日两次或每8小时一次口服或静滴，疗程：14天。

四、伤寒的预防保健和诊断检查

　　预防保健

　　重点是加强饮食饮水卫生和粪便管理，切断传播途径。病人和带菌者按肠道传染病隔离直至停药后一周，每周作粪培养，连续两次阴性为止沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想，口服减毒菌苗在试用中。

　　常规检查

　　诊断方法 伤寒图册血白细胞大多为3×109/L~4×109/L伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

　　细菌学检查

　　① 血培养是确诊的论据病程早期即可阳性，第7~10病日阳性率可达90%，第三周降为30%~40%第四周时常阴性;

　　② 骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者;

　　③ 粪便培养从潜伏期起便可获阳性，第3~4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降3%患者排菌可超过一年;

　　④ 尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染;

　　⑤ 玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

　　免疫学检查

　　肥达氏试验 伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原，鞭毛(H)抗原副伤寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5种目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%~10%)，故不能据此而排除本病。