怎么检查自发性食管破裂 怎么治疗自发性食管破裂

一、自发性食管破裂的诊断

　　1.溃疡病穿孔  患者常有溃疡病史，发病突然，以剧烈的上腹疼痛为主要表现，腹部检查可见腹肌紧张，压痛反跳痛明显，腹部X线检查可见膈下有游离气体。

　　2.自发性气胸  常有慢性阻塞性肺病史，突发的剧烈胸痛和呼吸困难，典型的X线征象为肺组织压缩向肺门部，气体常积聚于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增高，肺纹理消失。

　　3.心绞痛、心肌梗死  常有高血压、糖尿病史，年纪较大，多由于劳累、进食、激动而诱发，胸痛有其特征性，含服硝酸甘油可缓解症状。心肌酶谱及肌红蛋白、肌钙蛋白多升高，心电图有时出现特征性改变。

　　4.急性肺栓塞  临床表现可从无症状到突然死亡，常见症状为呼吸困难和胸痛、咯血。检查见呼吸增快、发绀，肺部常有湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、胸膜磨擦音或胸腔积液体征。循环系统可有急性肺心病的相应表现，X线显示斑片状浸润，肺不张，膈肌抬高，胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏等对肺栓塞具有诊断价值，核素肺通气/灌注扫描是诊断本病最敏感的无创性方法。

二、自发性食管破裂的检查

　　实验室检查：

　　1.胸腔穿刺  口服亚甲蓝后再行胸腔穿刺，如抽出蓝色胸腔积液或先向胸腔注入亚甲蓝再从食管内抽出蓝色液体，均可证实本病的诊断。

　　2.胸腔积液中淀粉酶增高。

　　其他辅助检查：

　　X线检查发现纵隔气肿、左侧气胸、胸腔积液、液气胸时可能确诊，在胸部平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性造影剂，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。

　　1.X线检查 为首选，食管壁间穿孔合并壁间血肿时X线钡餐检查可见食管壁上有一持续的钡残留区至占位性的充盈缺损，与管腔相通的血肿互出现双重食管征象，二条钡柱能很快排空，之间有一代表黏膜瓣的透亮带。Boerhaave综合征X线片见不同程度的纵隔气肿、胸腔积液及液气胸。心缘左方由于化学性肺炎可见片状不规则阴影。Naclerio称之为“V”征。口服水溶性对比剂泛影葡胺或钡剂，有助于定位，尤其是临床现象不明确者。而对于MalloryWeiss综合征胸部X线照片及食管造影并无较多的阳性发现。

　　2.食管镜检查 可发现食管破裂部位，对诊断、定位、治疗均匀意义。

三、自发性食管破裂的发病机制

　　正常情况下，当呕吐发生时，胃内压骤增，食管呈反射性的松弛从而排出胃内容物。如果呕吐动作发生共济失调，食管上括约肌不能松弛或食管某一段局限性收缩，则胃内容物不能排出，食管内压力剧增，导致原有局部抵抗力减弱的食管壁全层破裂。成人自发性食管损伤不经常发生。一旦发生，多累及胸及腹段食管，颈段食管发生自发性穿孔较少见。自发性食管损伤分为三类：①壁间血肿（不完全穿孔）；②黏膜撕裂（Mallory Weiss综合征）；③完全性破裂（Boerhaave综合征）。在成人中增高腹内或食管内压力可造成食管损伤，如举重物、大便用力或腹部受打击均可发生食管破裂。剧烈呕吐、食管痉挛或异物，包括食物团阻塞食管，造成食管内压突然增加，均可发生穿孔。

　　新生儿亦可发生自发性食管破裂，这种情况很少见。新生儿出生后48h内发生急性呼吸困难应排除食管自发性食管破裂。食管破裂常累及食管全层，大多数病例延伸至右胸腔，其确切机制不明。可能是食管上端有阻塞，使食管内压力增高造成。分娩时压迫力传到充满羊水的食管。当声门及咽部关闭时造成食管腔内压力增高。反流及呕吐时环咽肌及食管上端肌层不协调或出生后痉挛可能发生食管内高压，而导致食管穿孔。

四、自发性食管破裂的治疗方法

　　一般认为迅速确诊并进行手术修补是抢救成功的关键，手术时将食管裂口缝合，进行纵隔和胸腔引流。但是近年来也有应用内科保守治疗获得成功的病例，即在穿孔的早期应用自膨式金属支架进行填塞，如已有胸腔积液或纵隔积液则在B超引导下穿刺置管引流，同时应用广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素和新型喹诺酮类药物，应用甲硝唑有助于治疗合并厌氧菌感染者，加强支持治疗特别是静脉全营养疗法的适当应用对加快食管穿孔的愈合有着积极的作用。

　　分类不同的自发性食管损伤的治疗原则不尽相同。

　　1.食管壁间穿孔 是一项良性过程，极少发生完全性穿孔，可用保守治疗。抗炎禁食治疗，1～2周内可以治愈。如果壁内形成脓肿，则需手术引流。

　　2.MalloryWeiss综合征 多采用非手术治疗。主因治疗消化道出血。在补充血容量后，尽早行上消化道镜检查以明确诊断及发现撕裂部位。若见有活动性出血，可用电凝止血。紧急情况下可暂用三腔管压迫止血。若出血已停止，可用制酸剂及H2受体阻滞剂等保守治疗。经12～24h保守治疗无效，而继续出血或再次出血者可行手术治疗。不能耐受手术者可经皮穿刺股动脉经胃左动脉插管注入栓塞剂止血。

　　3.Boerhaaave综合征 保守治疗无效且易引起严重的并发症，应急症开胸探查。6～12h内发现者，早期修补裂伤。延期发现者，手术修补不易成功行闭式引流，同时行胃造口减压以防反流，并通过造口处插入硅胶管至空肠饲食或经静脉营养支持。以后择期手术闭合瘘管。食管裂口超过食管固径的一半以上，发病超过24h，局部炎症较重修补困难，全身情况可耐受手术者，可行食管破裂切除食管胃吻合，并胸腔引流术。