糖皮质激素的作用位点有哪些 糖皮质激素的副作用详细了解

一、糖皮质激素有哪些作用位点

　　一、抗炎作用

　　GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。

　　抗炎作用机制

　　GCS扩散进入胞浆内，并与GR—Hsp结合。同时Hsp被分离。GCS和GR复合物进入细胞核，与靶基因启动子序列的GRE结合，增加抗炎细胞因子基因转录，与nGRE结合。抑制致炎因子的基因转录，而产生抗炎作用。

　　糖皮质激素的作用，没想到功能如此强大！

　　二、免疫抑制作用

　　GCS抑制MΦ对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。

　　三、抗休克作用

　　1)抑制某些炎症因子的产生

　　糖皮质激素可以抑制某些炎症因子的产生，因此患者使用可以减轻全身炎症反应以及组织的损伤。

　　2)稳定溶酶体膜

　　减心肌抑制因子(MDF)的生成，加强心肌收缩力。

　　3)抗毒作用

　　GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。但对细菌外毒素无效。

　　4)解热作用

　　GCS可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。

　　5)降低血管

　　糖皮质激素可以使某些具有敏感性的缩血管性物质的微循环血流动力恢复正常，并且可以改善休克。

　　四、其它作用

　　1)与造血系统

　　GCS刺激骨髓造血功能。使红细胞、Hb、血小板增多，能使中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。对肾上腺皮质功能亢进者。可使淋巴组织萎缩。减少淋巴细胞数。但对肾上腺皮质功能减退者。则促进淋巴组织增生而增加淋巴细胞数。

　　2)消化系统

　　GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。

　　3)骨骼

　　长期大量应用糖皮质激素类药物可引起骨质疏松。

二、糖皮质激素的副作用有哪些

　　糖皮质激素的作用有许多，反之它的副作用也很多。它会抑制免疫功能，且无抗菌效果；大量使用糖皮质激素，会引起新陈代谢的混乱；可能诱发高血压和动脉粥样硬化；降低胃粘膜的抵抗力，诱发肠穿孔等症状；引起骨质疏松等。接下来会介绍停药后的副作用，这些副作用也是十分可怕。

　　1.原发疾病复发

　　2.肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期使用激素，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时，如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷。

　　3.其它全身症状如乏力、关节痛、肌痛特殊人群的激素应用问题儿童、老人尤其合并糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的老人、孕妇和哺乳期妇女、有活动性结核或其他传染病者、精神病病人和癫痫病人的激素应用需要根据患者具体情况具体定，激素在这些患者中的应用并非禁忌。

　　温馨提示：激素并不治病，是激发人体最佳抗病替能的药物，经它治疗淹盖病情，病毒替伏，大量的激素使用会导致免疫更为低下，加之本身的神经功能不全偶遇病毒或炎症病情就会复发再度的严重损伤脊髓，若失治或延误治疗则会继发多发性硬化，反复的复发病毒会侵袭脑部危机生命.早期的治疗多以激素及营养疗法治疗，但疗效难以控固，由于本病导致髓鞘脱失致神经功能损害严重时继发轴索损害从而复发使神经功能症状进一步加重。

三、糖皮质激素治疗CAP到底是否可行

　　在5%-15%的住院患者中，社区获得性肺炎（CAP）仍是发病和死亡的主要原因之一，导致高达30%的患者就诊于ICU。

　　自19世纪50年代广泛引入抗生素，CAP的管理进展甚微，没有针对CAP的新类药物，在减少死亡率方面疗效甚微。CAP国际指南的关注点是“做简单的事情”，因为早期使用抗菌素，适当的液体复苏，早期活动和指南一致的抗菌素与改善预后相关，但质量证据低。

　　一些进展的缺乏反应的事实是，在许多情况下，CAP的死亡不可避免。1/3的入院患者“未尝试复苏”，仅1/4的患者在病死前接受机械通气治疗，提示治疗受限的频率较高。

　　然而，有一些CAP患者通常有呼吸衰竭和脓毒性休克，虽然进行抗菌素治疗和适当的护理，仍死亡或住院时间延长和残疾。这些患者有明显的全身和肺部炎症，提示应合理进行抗炎治疗。这种背景下了解目前关于口服或静脉注射糖皮质激素治疗CAP的争论是至关重要的。

　　近期两项随机对照研究（RCTs），使用不同的类固醇制剂并研究不同的患者人群，研究报告有阳性结果。之后的一系列meta分析也说明阳性结果，支持使用糖皮质激素。

　　在《欧洲呼吸杂志》上，WIRZ等报告了既往关于泼尼松龙50 mg vs 安慰剂RCT研究的亚分析。在初始研究中，糖皮质激素治疗与达临床稳定的时间显著缩短相关（1.4天；HR1.33）。住院时间缩短1天（6天vs 7天，P=0.01），入住ICU或病死率无差异。不良事件增加（OR 1.77， 95% CI 1.24–2.52；P=0.002），主要是由于高血糖增加。

　　这项亚分析试图阐明关键问题，即哪些患者可从治疗中获益，哪些患者从治疗中受损。有趣的是，研究者发现，肺炎链球菌肺炎患者不会从糖皮质激素获益，使用外用糖皮质激素（TCS）或持续抗菌素治疗不会获益。这项研究也阐明，病毒性肺炎情况下使用糖皮质激素可能有害。确诊病毒感染的患者可获益于短疗程TCS治疗。但是，缺乏肺炎链球菌亚组疗效，这又增加了疑问。

　　近期发表的另外一项RCT研究中，TORRES等对重度CAP和CRP >150 mg·L?1的患者进行了一项多中心RCT研究。此研究为期8年，随机安排61例患者使用甲强龙，59例患者使用安慰剂治疗5天。主要结果是治疗失败率，定义为发生休克、需机械通气、死亡或影像学进展。研究显示治疗失败率显著降低了18%。主要是由于影像学进展降低导致的（降低14%）。其他终点的降低无统计学意义。住院时间和TCS的使用未受糖皮质治疗影响。

　　2011年，MEIJVIS等比较了4天静脉注射地塞米松与安慰剂治疗住院CAP患者的疗效，结果显示入院时间缩短1天，ICU入住率和病死率无改善。根据PSI，患者为轻中度CAP。不良事件为高血糖增加。

　　SIMIENIUK等进行的一项meta分析，对这类研究进行荟萃，结果显示，12项研究的死亡率减少无统计学差异（RR，0.67，95% CI 0.45–1.01），5项研究显示机械通气显著减少，4项研究显示急性呼吸窘迫综合征的罹患显著减少。虽然这可能有鼓舞性，但死亡获益可能主要是由一项有争议的试验驱动引起的，这项试验类固醇组死亡率为0%。研究的质量证据主要是低级的。

　　但是，一系列的阳性研究促使呼吁常规使用糖皮质激素治疗CAP。那我们为何还需谨慎使用糖皮质激素呢？

　　首先，设计良好的RCT研究未显示糖皮质激素治疗的影响。在荷兰进行的纳入213例患者随机使用泼尼松龙40 mg或安慰剂治疗7天的研究，主要结果是第7天的临床治愈率。研究显示，糖皮质激素治疗无获益，重要的是，更少的患者在第30天治愈（P=0.08），符合治疗失败的患者增加。

　　其次，观察阳性研究的批判性也相当重要。BLUM等和MEIJVIS等进行的研究具有批判性，因其研究结果可能被糖皮质激素的解热和抗炎作用影响。

　　所以，应谨慎使用糖皮质激素。目前的质量证据不太可能获得临床指南小组的赞同使用的考虑。近期的阳性研究增加了糖皮质激素在CAP中发挥作用的可能性，但数据可能不会支持糖皮质激素的常规使用。

四、糖皮质激素治疗肾病综合征的标准疗法是什么

　　（1）首始治疗阶段：新诊断的原发性肾病综合征病例，首始治疗阶段的剂量要足够大。成人强的松剂量为每日1mg/kg，体重按理想体重计算，我们认为可以用下列公式简易推算出理想体重=〔实际体重+（身高-105）〕/2。儿童用量为每日1～2mg/kg，年龄越小，用量越大，但激素的每日用量不宜超过70mg。如果患者肝功能减退，则改用相等剂量的强的松龙治疗。激素的应用以清晨7时左右餐后顿服为好。此阶段为大剂量激素治疗阶段，疗程共8周。

　　（2）减量治疗阶段：使用大剂量糖皮质激素治疗8周后，不论治疗效果是否好均应减量（近年也有学者提出使用大剂量激素治疗12周才见疗效者，可供参考）。每1～2周减少原剂量的10%，成人通常每次减5mg。逐步将激素减至小剂量，即成人每日为0.5mg/kg，小儿每日为1mg/kg。然后按病人情况：①如果首始治疗阶段患者已获完全缓解，则应继续减量，缓慢进行，剂量越小时，则减量宜越慢，持续用药时间宜越长；②如果8周大剂量糖皮质激素治疗不见好转，仍有大量尿蛋白甚或恶化，应迅速减量，乃至停用，改用中药治疗。③如首始治疗阶段后，只获得部分缓解（蛋白尿＜3g/d或较原先减少一半以上，水肿等症状有所减轻，则小剂量糖皮质激素应维持治疗8个月或更长时间，希望能达到完全缓解。若在小剂量维持治疗过程中完全缓解，则在缓解后按原量再服4周，然后按缓慢规则减至维持量。

　　（3）维持治疗阶段：糖皮质激素用量为0.2 mg/（kg·d）视病情变化再酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。若是上述情况①，则维持4个月或更长时间，然后缓慢减量，直到停药；若是上述情况②，则仍以每周减5mg，乃至停药；若为上述情况③，则维持治疗1年左右，然后缓慢减量，直到停药。有些患者虽在首始治疗获得完全缓解，但在短期内（＜6个月复发，甚或药量减至一定程度即复发（即激素依赖型），可重新使用激素治疗，也可以配合使用细胞毒药物治疗。在激素按上述常规减量至维持剂量持续治疗时，可持续服药12～18个月。

　　如果不严格按照此方法使用激素，可能会导致不会复发的肾病综合征的复发。笔者当年在跟随叶任高老师出诊时，叶老多次强调此点。笔者一直谨记并严格执行。