肝细胞腺瘤的病因病理 肝细胞腺瘤鉴别诊断和治疗

一、肝细胞腺瘤的病因病理与类型

　　病因病理

　　肝细胞腺瘤多见于成年女性。本病与生育期妇女口服避孕药有密切关系。

　　肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。

　　肝腺瘤多位于肝右叶，常为孤立结节，也可多发。大多有包膜，少数包膜不完整。与周围肝组织界限清楚，质软，表面血管丰富。病灶大小不等，小者直径l~2cm，大者可达20cm。切面呈棕黄色，如被胆汁着色则呈绿色。偶有带蒂

　　光镜下瘤细胞呈索状排列，由分化良好的肝细胞组成，细胞较正常肝细胞大，细胞内有糖原及脂肪沉积，核浆比例正常，很少有分裂象及异形。电镜检查可见瘤细胞线粒体减少，高尔基体变小，内质网发育不全。

　　类型

　　可分为以下几种：

　　1、混合型腺瘤。由肝细胞和胆管细胞构成。肝腺瘤可为单发性或多发性，而胆管囊腺瘤可发生恶性变。

　　2、胆管腺瘤和胆管囊腺瘤。来自胆管上皮。

　　3、肝细胞腺瘤（肝腺瘤）。来自肝细胞。

二、肝细胞腺瘤诊断要点

　　实验室检查肝功能、AFP多正常。B超检查病灶多呈低回声区或等回声区，少数呈高回声区。CT平扫病灶一般呈圆形或椭圆形低密度影，边界清楚，少数可呈等密度。增强后血供丰富的肝腺瘤在动脉期可有明显的强化，延迟扫描可见肿瘤强化迅速消退，至门静脉期肿瘤多呈等密度或低密度影。当有瘤体内出血时，可见高密度的出血区。MRI T1加权病灶呈等信号或略低信号，T2加权图像上肿瘤多呈略高信号区。

　　由于肝腺瘤缺乏特征性影像学表现，常与原发性肝癌相混淆。对于长期口服避孕药物的育龄期妇女，发现肝脏肿块，结合实验室和影像学检查，应考虑到本病的可能。值得注意的是，由于肝腺瘤存在明显破裂出血的倾向，在诊断不明、借助细针肝穿刺细胞学检查时极易造成肝腺瘤的破裂出血，尤其对位于肝表面的肝腺瘤应慎用肝穿刺活检。

三、肝细胞腺瘤临床表现与影像学表现

　　临床表现

　　肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克。

　　肝腺瘤多发生于20~39岁口服避孕药物的育龄期妇女，早期可无任何临床症状，常在体检或剖腹手术中被发现。随着病程的推移，肿瘤逐渐增大，部分患者可发现上腹部肿块，肿块表面光滑，质硬，多无压痛。肿瘤增大至一定程度可产生上腹胀闷、进食饱胀、恶心等压迫症状，部分可发生瘤内出血，表现为右上腹疼痛，伴发热，右上腹压痛、腹肌紧张，易被误诊为急性胆囊炎。约1/3的肝腺瘤可发生自发性破裂引起腹腔内大出血，严重者可致出血性休克而危及生命。[2]

　　影像学表现

　　1.超声表现：

　　显示边界清楚的回声增强区，内部回声分布不均，其内可见更强的回声斑点。

　　2.CT表现：

　　（1）平扫：肝内低密度或等密度占位性病变，出血、钙化可为不规则高密度，边缘光滑，周围可见“透明环”影，常为特征性表现。病理基础一般为是由瘤周被挤压的肝细胞内脂肪空泡增加而致。

　　（2）增强：早期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。晚期呈低密度。其瘤周之透明环无增强表现。

　　（3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。

四、肝细胞腺瘤鉴别诊断与治疗

　　鉴别诊断

　　需与肝细胞癌鉴别。肝细胞腺瘤增强较为均匀，无结节中结节征象，也无被膜之环形增强征象[3] 。

　　HCA的临床表现和影像学结果特异性不强，致使绝大多数HCA误诊，文献报道误诊率可高达90%。本组2例术前诊断HCA，1例术前诊断为肝脏血管平滑肌脂肪瘤，1例术前诊断为肝局灶性结节增生，1例术前诊断为腹膜后神经纤维瘤，其余3例术前性质待定怀疑原发性肝癌。HCA主要需与原发性肝癌、肝局灶性结节增生等鉴别。原发性肝癌患者多有慢性乙肝病史，乙肝表面抗原多阳性;60%～70%患者AFP阳性;影像学上肿瘤增强后动脉期多表现不均匀强化，而大的腺瘤病灶除出血区外强化均匀。肝局灶性结节增生患者也多无乙肝病史，血供丰富，其强化方式和腺瘤相似，但典型的局灶性结节增生多见中央瘢痕。由于本病临床表现缺乏特异性，发病年龄差异较大，多种辅助检查又不能确诊，而确诊必须依靠病理学检查。HCA的病理学特点为多见于肝右叶单个结节，界限清楚，多有完整的纤维包膜，血管丰富，瘤内易出血，切面可呈分叶状。镜下见瘤细胞呈索状排列，见不到汇管区及中央静脉，腺瘤细胞无核分裂相及细胞异型性。B超和CT引导下穿刺活检，有定性诊断的价值，适合于体积较大且邻近体表的病灶，但因受术者经验和腹腔出血危险性的限制，不能广泛开展。总之，HCA诊断不能偏信于某一项检查结果，要进行综合的分析判断，术前详细的综合检查对确诊尤为重要。

　　辅助检查

　　常规实验室检查对HCA的诊断无帮助，通常HCA患者的血细胞、肝功能在正常范围内，HBsAg多阴性，AFP检测绝大多数病例正常。影像学超声检查可见病灶边界清晰，瘤内回声不均，周边有声晕。HCA的 CT典型表现是平扫为等密度或略低密度，增强扫描动脉期均明显强化，门脉期呈略高或等密度影，延迟期为等密度。有时腺瘤表现不规则密度影可能与瘤内出血坏死有关。[4]

　　治疗

　　尽管有文献报道停用避孕药物后肝腺瘤有明显缩小，甚或消失的病例，但由于存在破裂出血的危险，个别病例尚有恶变的可能，因此，手术切除仍是首选的治疗方法。根据肿瘤的大小、数量和位置，施行相应肝叶、肝段或局部切除。如肿瘤贴近第一、第二肝门，或与大血管、胆管部近，手术切除困难时，也可行一侧肝动脉或肝固有动脉结扎，以减少肿瘤的血供，限制肿瘤的进一步增大，并预防破裂出血。