消散延迟性肺炎的护理措施 如何检查诊断治疗消散延迟性肺炎

一、消散延迟性肺炎的病因

　　1.病原体因素

　　（1）特殊病原体感染特别是结核病或非结核分枝杆菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生虫（原虫）病。某些地域性感染性疾病或传染病包括人畜共患病，可以出现肺部病变，应特别重视流行病学史。在我国目前存在的问题是对病毒性、真菌性肺炎诊断技术滞后和对肺结核病、肺吸虫病等警惕性不高，常易导致误诊和漏诊。

　　（2）细菌耐药其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定。可能产生耐药的临床参考因素包括：6个月内抗生素治疗史、1年内肺炎病史、3个月内住院史、医院获得性肺炎等。

　　（3）病原体肺炎的吸收不同病原体肺炎之间的吸收速度差异很大，时间长的可达6个月之久，而且可能还会有残留病灶，每种病原体肺炎的吸收时间跨度也很大。

　　2.宿主因素

　　基础疾病（慢性阻塞性肺病、糖尿病、酒精中毒等）和多种原发或继发性免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓、不消散或进展。

　　3.治疗不当

　　药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。出现肺炎应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。

　　在有效治疗的基础上，CAP严重程度也影响肺炎吸收速度。

二、消散延迟性肺炎症状

　　欲确定肺炎消散延缓或不消散，首先必须了解肺炎的自然病程，但是迄今对此所知甚少，肺炎自然病程的判断包括临床和X线两方面，临床标准虽然属于初步的，粗糙的，但仍是最基本的，不可少或缺的，现行习用的临床指标包括发热，啰音，咳嗽，白细胞计数，PaO2和C-应蛋白，这些指标中以C-应蛋白恢复最快（1～3天），咳嗽改善和消失相对较慢（4～9天），其他指标则居中，如发热为2～5天，肺部啰音为3～6天，白细胞增高为3～4天，消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上（主要是常规X线胸片）肺部浸润的消散速度，影响肺炎消散的因素很多，包括合并症，年龄，病程严重程度和病原体等。

　　消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上（主要是常规X线胸片）肺部浸润的消散速度。

三、消散延迟性肺炎检查诊断治疗

　　检查

　　1.血液化验

　　传统指标有血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白等。此外，降钙素原和sTREM-1（可溶性髓系细胞触发受体-1）既能提示是否存在细菌感染，也能指导抗菌药物的应用。真菌G试验和GM试验对真菌感染有很大参考价值。微生物学及相应抗原、抗体检查有助于确定病原体。

　　2.其他辅助检查

　　纤维支气管镜检查在肺炎延迟吸收者中具有重要地位。通过纤维支气管镜检查能够明确是否存在阻塞性因素，排除气管内病变，如占位、特殊病原体感染或其他原因导致的气管狭窄、引流不畅。其次，可以进行支气管肺泡灌洗，通过对灌洗液的细胞分类、微生物学涂片、培养及抗原抗体检查、肿瘤细胞和肿瘤标志物检查而寻找病因。另外，还可以进行局部治疗。对于肺炎延迟吸收的临床症状和肺部影像学持续异常或肺炎进展、经过纤维支气管镜等全面检查仍不能明确原因者，有必要进行肺穿刺或开胸肺活检。

　　诊断

　　消散迟缓或不消散性肺炎的诊断并不是依据其临床症状，而是依据影像学上（主要是常规X线胸片）肺部浸润的消散速度。

　　治疗

　　肺部影像学未完全吸收不是继续应用抗菌药物的指征。对于没有症状、常规感染指标正常，尤其是降钙素原（PCT）小于0.25μg/L者，不建议再继续应用抗菌药物。

　　应用糖皮质激素能促进肺部病灶吸收，但应用糖皮质激素会增加结核感染及扩散的风险，不建议常规应用。另外，有研究显示，某些肺部感染会迁延形成肺部炎性假瘤，应用糖皮质激素治疗有效。但目前认为，炎性假瘤有潜在恶变倾向，对于非多发的炎性假瘤建议手术切除而不是仅仅给予糖皮质激素治疗。

四、消散延迟性肺炎的护理措施

　　（1）一般护理：嘱病人卧床休息，病室要求空气要新鲜，温度达18～20℃，湿度为60%，环境要清洁舒适，开窗通风时应注意给病人保暖，防止受凉。高热的病人机体代谢增强，应给予高蛋白，高热量，高维生素，容易消化的饮食，并鼓励病人多饮水。

　　（2）高热期的护理：高热时，首先给予物理降温，可用水袋冷敷前额或用50%的温水酒精擦拭腋下、腹股沟、腘 窝等大血管走行处，每次擦拭20分钟左右，待半小时后测试体温，并记录于体温记录单上。酒精擦浴时应用温度为37℃的酒精，稍用力至局部皮肤潮红，同时要注意遮盖病人，以免受凉。效果不佳时，可改用药物降温，用药剂量不宜过大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经系统兴奋性增强，病人可出现烦燥不安，谵语和惊厥，应加强防护措施，并给予适当的镇静剂。由于高热唾液分泌减少，口唇干裂、容易发生口腔炎，应用生理盐水或朵贝尔氏液嗽口，保持口腔清洁湿润，口唇可涂石蜡油，防止细菌生长，如出现疱疹，可涂抹龙胆紫。

　　（3）给氧：对于气急，呼吸困难，紫绀的患者，应给予半卧位吸氧，并注意氧气的湿化，防止呼吸道粘膜干燥，定时观察血气，使PaO2维持在正常水平。

　　（4）保持呼吸道通畅：应鼓励病人咳嗽，如无力咳嗽或痰液粘稠时，应协助病人排痰，更换体位、叩背、吸引、超声雾化吸入，应用祛痰剂等。同时指导病人作深呼吸，即呼气时轻轻压腹，吸气时松开的腹式呼吸锻炼，可促进肺底部分泌物排出。注意观察痰液的颜色，性质和量，以便协助疾病的鉴别诊断。肺炎球菌性肺炎的病人常咳铁锈红色痰；葡萄球菌肺炎的痰可为脓性带血，呈粉红色乳状；肺炎杆菌肺炎的痰常为红棕色胶冻状等。应按要求留置痰标本，及时送细菌培养和药物敏感试验，以寻找敏感的抗生素。

　　（5）密切观察病情及生命体征变化：胸痛时嘱病人患侧卧位，可在呼气状态下用15cm宽胶布固定患侧胸部或应用止痛剂以减轻疼痛。如发现病人面色苍白，烦燥不安，四肢厥冷，末梢紫绀，脉搏细速，血压下降，应考虑休克型肺炎，要立即协助医生进行抢救，加大吸氧量的同时（3～5L/分），迅速建立静脉通路，输入升压药，切勿使药液漏出血管，以免致组织坏死。尿量的改变是休克的重要标志，应记录每小时的尿量，若少于30ml/小时，应考虑急性肾功能衰竭的可能。当病情进一步恶化出现昏迷时，应加强基础护理，防止护理并发症。若进行机械辅助呼吸时应按常规进行专科护理。