上肢深静脉血栓形成的日常护理_怎么治疗上肢深静脉血栓形成
2016-09-29来源:网友分享 作者:沈雪萍
一、上肢深静脉血栓形成的日常护理
1、适宜饮食:在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。富含维生素A、C食物。胡萝卜、南瓜、西红柿、青菜、杏、柚子、大枣、橘子、瘦肉、蛋黄、动物肝脏、大豆等,
2、饮食禁忌:忌食油腻、肥甘、辛辣之品,严格戒烟。忌热性助火食物、刺激性食物。韭菜、芥菜、大蒜、香葱、生姜、辣椒、水产品、猪头肉、酒等。忌揉眼,忌酗酒。
3、给予高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食。
4、提供流质或半流质清淡的饮食,防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物,以免损伤和刺激口腔粘膜。
5、宜喝热牛奶或听轻音乐,使大脑放松,促进睡眠。
6、忌食辛甘肥腻之品,以免增加血液粘稠度,加重病情。
7、睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。
二、上肢深静脉血栓形成病因
(一)发病原因
腋-锁骨下静脉血栓形成通常分为原发性和继发性2大类。
1.原发性致病原因 原发性的致病原因在血管外,一般因上肢的体位改变或强力活动,造成血管受压,可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征,如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时,受到肋锁韧带,锁骨下肌,前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫,当上肢做强有力的活动(游泳,攀登,举重,垒球,网球等),或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等,均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚,最终导致血栓形成,这就是传统所称的Paget-Schroetter综合征,又称“受挫性”静脉血栓形成(effort thrombosis)。
2.继发性致病原因 继发性原因较多,如在血管内置入导管,钢丝,刺激性药物注入等,静脉置管后,约有1/3的患者可发生血栓形成,其中1%~5%有临床症状,此外,还有心力衰竭,妊娠,口服避孕药,凝血和纤溶功能障碍,血透的动静脉瘘等,另一些致病原因在血管外,如癌肿,放射治疗,第1肋或锁骨骨折等。
(二)发病机制
Molina根据病程将腋-锁骨下静脉血栓形成分为3型。
Ⅰ型:急性血栓,病程在1周内,又可分为3个亚型:Ⅰa型,首次发病,过去无血栓形成病史。Ⅰb型,过去曾因血栓形成接受过治疗。Ⅰc型,曾因血栓形成仅做第1肋切除术。
Ⅱ型:亚急性血栓,病程1~2周,按Ⅰ型中3个亚型的标准,再分为Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc型。
Ⅲ型:慢性血栓,病程2周以上,患者静脉内无血栓块,多由静脉慢性纤维性狭窄引起,伴有静脉高压和患肢运动障碍等症状,通过静脉造影可分为短段狭窄(<2cm)和长段狭窄(>2cm)2类。
三、上肢深静脉血栓形成症状
常见症状
静脉曲张 静脉血栓 皮肤青紫色改变 迁徙性浅静脉血栓形成 上肢水肿 血管搏动或波形的改变 静脉石
男,女和任何年龄均可发病,继发性者常有发病原因可追溯。而Paget-Schroetter综合征则以中青年男性多见,2/3病变发生于右上肢,这可能与右上肢用力较多有关,4/5的患者在发病前24h有受挫病史,如上肢强有力的活动或长时间上肢处于不习惯的姿势,约1/10的患者可无任何诱因,只是经过一夜睡眠后,清晨醒来时发现。
上肢肿胀,疼痛,皮肤青紫和浅静脉曲张是4大主症,上肢肿胀是最早出现的症状,从手指到上臂延及整个上肢,而以近侧较为严重,疼痛可与肿胀同时出现,或者仅表现为酸胀,活动上肢时加剧,有时可扪及条索状,有触痛的血栓静脉,约有2/3的患者因静脉淤血,患肢呈紫红色或青紫色改变,浅静脉曲张多在1~2天后形成,以肩部和上臂最明显,多数患者的肿胀和疼痛等急性症状,几天或几星期或可自行缓解,但尚难达到完全复原,约2/3以上的患者残留后遗病变,表现为不同程度的肿胀和酸痛,或者是活动后出现肿胀和疼痛。
四、上肢深静脉血栓形成治疗
治疗
腋-锁骨下静脉血栓形成的治疗包括3个方面:急性血栓治疗、血管外压迫治疗和血栓后遗的静脉管腔狭窄的治疗。
急性血栓形成而无明显临床表现者,可不予治疗,血栓多在短期内消散。有明显症状和体征者,则需做抗凝和纤溶治疗;溶栓成功后症状不改善,仍有患肢疼痛、肿胀和青紫者,应考虑做手术治疗。病因为受第1肋压迫者,应做压迫段肋骨切除和受压静脉段松解术。若静脉有短段狭窄或闭塞,应加做静脉补片成形。如果锁骨下静脉病变段十分靠近心端,术中不能有效地控制出血,可在后期做静脉内球囊扩张成形术。完全闭塞或严重狭窄而不能施行各种静脉成形术者,可做颈内静脉移位术。
各种静脉外压迫所致的血栓形成,采用保守治疗后,有患肢功能显著障碍者占40%。因此应采取积极的治疗措施。
1.抗凝和纤溶 腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后,则应采用抗凝和纤溶治疗。虽然全身给药效果良好,但大多数学者主张,将溶栓导管置于血栓内注入溶栓药物,以取得更好的效果。可经臂静脉或股静脉插入导管,做诊断性静脉造影,然后输入溶栓药物。临床广泛应用的溶栓药物首推尿激酶,首次剂量为3000U/h,然后再以3000U/(kg·h)做持续灌注,同时给肝素500U/h,直至血栓消融为止。一般需要12~24h,但有些患者的血栓在数小时内即溶解。血栓消散后即停用尿激酶,将肝素增加为1000U/h,使用3~5天后改用华法林5~10mg/d;如做各种静脉修复术,术中肝素剂量为100U/kg,并同时使用低分子右旋糖酐50ml,以后以每小时15~20ml持续灌注48h。术后给双嘧达莫(75mg/d)和华法林(5~10mg/d),使凝血酶原时间维持在15~20s或国际正常比值1.7~2.0,出院后维持2~3个月。
2.第1肋切除和静脉松解术 手术途径包括经锁骨下、经腋和经锁骨上3种,常用的是经锁骨下途径。操作方法:患者平卧,肩部垫高。于锁骨下做一长约3cm的切口,显露胸大肌并切断胸小肌腱。切开肋锁韧带和锁骨下肌以游离锁骨下静脉。于第1肋中点下方分离一小段肋间肌,仔细游离第1肋和胸膜间的组织,避免损伤胸膜。将第1肋和肋间肌向前方分离到肋软骨处,向后分离到肋颈,注意保护胸长神经。依次横断前、中斜角肌后,在第1肋中点将肋骨剪断,再用咬骨钳切除肋骨,向后仅保留2cm左右的残端,向前切除部分肋软骨,以完成静脉松解术。
经锁骨上途径不能较好地显露锁骨下静脉并做静脉松解术,因此已较少采用。经液途径能较好地显露第1肋的前段,常用于神经性的“胸廓出口综合征”并有静脉症状者,术后瘢痕不明显。经锁骨下途径不但能更好地显露锁骨下静脉,并利于进行各种静脉修复术,其缺点是难以切除第1肋的肋颈部,且术后瘢痕显露。
3.静脉取栓和成形 经锁骨下途径游离锁骨下静脉,全身给肝素5000U。阻断血栓段后,沿静脉纵轴方向切开,并稍越过病变段,在直视下切除血栓。放松远侧阻断钳,观察静脉血回流,如无静脉血回流或静脉造影显示其远侧有残余血栓,可用橡皮驱血带自上肢远侧向近侧缠绕,使远侧血栓从静脉切口处排出。如回流不畅,则可用球囊取栓导管或取栓钳,取尽残余血栓。如发现静脉管腔狭窄,应做补片成形术。使用标准的锁骨下途径游离锁骨下静脉,对80%的患者能完成静脉取栓和静脉补片成形术。倘若显露不满意,特别是无名静脉的内侧部分时,可扩大手术切口,钝性游离胸骨后的纵隔组织,沿第1肋胸骨残端水平劈开达胸骨正中线,然后,垂直向上至胸骨切迹,仔细解剖纵隔及结扎乳内静脉,就可清楚地显露无名静脉、锁骨下静脉及腋静脉。Molina认为,这种方法操作简便、术后恢复快、并且避免了经锁骨或胸锁关节导致的术后肩部不稳定现象。术后随访如发现遗留的管腔狭窄,应做球囊扩张成形术。Machleder报道,21例球囊扩张成形术,12例未做第1肋切除,5例不能扩张,7例扩张后不久即管腔闭塞;另9例于第1肋切除后遗留管腔狭窄,其中7例球囊扩张成形成功,并保持远期通畅。Molina报道,补片成形术后管腔狭窄的4例患者,2例采用球囊扩张成形术,另2例于扩张后放置血管内支架,术后3~6年仍保持通畅。Meier认为,锁骨下静脉溶栓或术后遗留的管腔狭窄,特别是在球囊扩张成形术失败后,置入血管支架可取得良好的近期疗效,但其应用价值和远期疗效评判有赖于前瞻性研究的结果。
4.锁骨下静脉转流术 锁骨下静脉严重狭窄或闭塞,而不能采用补片成形或球囊扩张成形术时,可做各种静脉转流术,如锁骨下-上腔静脉搭桥术、锁骨下-颈外静脉转流术、头静脉交叉转流术、腋-颈内静脉转流术等。一般认为,以颈内静脉移位术操作最简便、效果较好。具体方法为经锁骨下途径,显露并解剖锁骨下静脉,另于锁骨上和颌骨下方做横切口,游离颈内静脉,在其进入颅骨处切断,远端结扎,近心端倒转,经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。