上肢深静脉血栓形成的日常护理_怎么治疗上肢深静脉血栓形成

一、上肢深静脉血栓形成的日常护理

　　1、适宜饮食：在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。富含维生素A、C食物。胡萝卜、南瓜、西红柿、青菜、杏、柚子、大枣、橘子、瘦肉、蛋黄、动物肝脏、大豆等，

　　2、饮食禁忌：忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。忌热性助火食物、刺激性食物。韭菜、芥菜、大蒜、香葱、生姜、辣椒、水产品、猪头肉、酒等。忌揉眼，忌酗酒。

　　3、给予高维生素（芹菜、韭菜、粗粮、豆类）、高蛋白（肉类、鱼类、乳制品类）、高热量（牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食）、低脂（禁用肥肉、蛋黄、脑）饮食。

　　4、提供流质或半流质清淡的饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。

　　5、宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。

　　6、忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

　　7、睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。

二、上肢深静脉血栓形成病因

　　（一）发病原因

　　腋-锁骨下静脉血栓形成通常分为原发性和继发性2大类。

　　1.原发性致病原因 原发性的致病原因在血管外，一般因上肢的体位改变或强力活动，造成血管受压，可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征，如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带，锁骨下肌，前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫，当上肢做强有力的活动（游泳，攀登，举重，垒球，网球等），或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等，均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成，这就是传统所称的Paget-Schroetter综合征，又称“受挫性”静脉血栓形成（effort thrombosis）。

　　2.继发性致病原因 继发性原因较多，如在血管内置入导管，钢丝，刺激性药物注入等，静脉置管后，约有1/3的患者可发生血栓形成，其中1%～5%有临床症状，此外，还有心力衰竭，妊娠，口服避孕药，凝血和纤溶功能障碍，血透的动静脉瘘等，另一些致病原因在血管外，如癌肿，放射治疗，第1肋或锁骨骨折等。

　　（二）发病机制

　　Molina根据病程将腋-锁骨下静脉血栓形成分为3型。

　　Ⅰ型：急性血栓，病程在1周内，又可分为3个亚型：Ⅰa型，首次发病，过去无血栓形成病史。Ⅰb型，过去曾因血栓形成接受过治疗。Ⅰc型，曾因血栓形成仅做第1肋切除术。

　　Ⅱ型：亚急性血栓，病程1～2周，按Ⅰ型中3个亚型的标准，再分为Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc型。

　　Ⅲ型：慢性血栓，病程2周以上，患者静脉内无血栓块，多由静脉慢性纤维性狭窄引起，伴有静脉高压和患肢运动障碍等症状，通过静脉造影可分为短段狭窄（<2cm）和长段狭窄（>2cm）2类。

三、上肢深静脉血栓形成症状

　　常见症状

　　静脉曲张 静脉血栓 皮肤青紫色改变 迁徙性浅静脉血栓形成 上肢水肿 血管搏动或波形的改变 静脉石

　　男，女和任何年龄均可发病，继发性者常有发病原因可追溯。而Paget-Schroetter综合征则以中青年男性多见，2/3病变发生于右上肢，这可能与右上肢用力较多有关，4/5的患者在发病前24h有受挫病史，如上肢强有力的活动或长时间上肢处于不习惯的姿势，约1/10的患者可无任何诱因，只是经过一夜睡眠后，清晨醒来时发现。

　　上肢肿胀，疼痛，皮肤青紫和浅静脉曲张是4大主症，上肢肿胀是最早出现的症状，从手指到上臂延及整个上肢，而以近侧较为严重，疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，有时可扪及条索状，有触痛的血栓静脉，约有2/3的患者因静脉淤血，患肢呈紫红色或青紫色改变，浅静脉曲张多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明显，多数患者的肿胀和疼痛等急性症状，几天或几星期或可自行缓解，但尚难达到完全复原，约2/3以上的患者残留后遗病变，表现为不同程度的肿胀和酸痛，或者是活动后出现肿胀和疼痛。

四、上肢深静脉血栓形成治疗

　　治疗

　　腋-锁骨下静脉血栓形成的治疗包括3个方面：急性血栓治疗、血管外压迫治疗和血栓后遗的静脉管腔狭窄的治疗。

　　急性血栓形成而无明显临床表现者，可不予治疗，血栓多在短期内消散。有明显症状和体征者，则需做抗凝和纤溶治疗；溶栓成功后症状不改善，仍有患肢疼痛、肿胀和青紫者，应考虑做手术治疗。病因为受第1肋压迫者，应做压迫段肋骨切除和受压静脉段松解术。若静脉有短段狭窄或闭塞，应加做静脉补片成形。如果锁骨下静脉病变段十分靠近心端，术中不能有效地控制出血，可在后期做静脉内球囊扩张成形术。完全闭塞或严重狭窄而不能施行各种静脉成形术者，可做颈内静脉移位术。

　　各种静脉外压迫所致的血栓形成，采用保守治疗后，有患肢功能显著障碍者占40%。因此应采取积极的治疗措施。

　　1.抗凝和纤溶 腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后，则应采用抗凝和纤溶治疗。虽然全身给药效果良好，但大多数学者主张，将溶栓导管置于血栓内注入溶栓药物，以取得更好的效果。可经臂静脉或股静脉插入导管，做诊断性静脉造影，然后输入溶栓药物。临床广泛应用的溶栓药物首推尿激酶，首次剂量为3000U/h，然后再以3000U/（kg·h）做持续灌注，同时给肝素500U/h，直至血栓消融为止。一般需要12～24h，但有些患者的血栓在数小时内即溶解。血栓消散后即停用尿激酶，将肝素增加为1000U/h，使用3～5天后改用华法林5～10mg/d;如做各种静脉修复术，术中肝素剂量为100U/kg，并同时使用低分子右旋糖酐50ml，以后以每小时15～20ml持续灌注48h。术后给双嘧达莫（75mg/d）和华法林（5～10mg/d），使凝血酶原时间维持在15～20s或国际正常比值1.7～2.0，出院后维持2～3个月。

　　2.第1肋切除和静脉松解术 手术途径包括经锁骨下、经腋和经锁骨上3种，常用的是经锁骨下途径。操作方法：患者平卧，肩部垫高。于锁骨下做一长约3cm的切口，显露胸大肌并切断胸小肌腱。切开肋锁韧带和锁骨下肌以游离锁骨下静脉。于第1肋中点下方分离一小段肋间肌，仔细游离第1肋和胸膜间的组织，避免损伤胸膜。将第1肋和肋间肌向前方分离到肋软骨处，向后分离到肋颈，注意保护胸长神经。依次横断前、中斜角肌后，在第1肋中点将肋骨剪断，再用咬骨钳切除肋骨，向后仅保留2cm左右的残端，向前切除部分肋软骨，以完成静脉松解术。

　　经锁骨上途径不能较好地显露锁骨下静脉并做静脉松解术，因此已较少采用。经液途径能较好地显露第1肋的前段，常用于神经性的“胸廓出口综合征”并有静脉症状者，术后瘢痕不明显。经锁骨下途径不但能更好地显露锁骨下静脉，并利于进行各种静脉修复术，其缺点是难以切除第1肋的肋颈部，且术后瘢痕显露。

　　3.静脉取栓和成形 经锁骨下途径游离锁骨下静脉，全身给肝素5000U。阻断血栓段后，沿静脉纵轴方向切开，并稍越过病变段，在直视下切除血栓。放松远侧阻断钳，观察静脉血回流，如无静脉血回流或静脉造影显示其远侧有残余血栓，可用橡皮驱血带自上肢远侧向近侧缠绕，使远侧血栓从静脉切口处排出。如回流不畅，则可用球囊取栓导管或取栓钳，取尽残余血栓。如发现静脉管腔狭窄，应做补片成形术。使用标准的锁骨下途径游离锁骨下静脉，对80%的患者能完成静脉取栓和静脉补片成形术。倘若显露不满意，特别是无名静脉的内侧部分时，可扩大手术切口，钝性游离胸骨后的纵隔组织，沿第1肋胸骨残端水平劈开达胸骨正中线，然后，垂直向上至胸骨切迹，仔细解剖纵隔及结扎乳内静脉，就可清楚地显露无名静脉、锁骨下静脉及腋静脉。Molina认为，这种方法操作简便、术后恢复快、并且避免了经锁骨或胸锁关节导致的术后肩部不稳定现象。术后随访如发现遗留的管腔狭窄，应做球囊扩张成形术。Machleder报道，21例球囊扩张成形术，12例未做第1肋切除，5例不能扩张，7例扩张后不久即管腔闭塞；另9例于第1肋切除后遗留管腔狭窄，其中7例球囊扩张成形成功，并保持远期通畅。Molina报道，补片成形术后管腔狭窄的4例患者，2例采用球囊扩张成形术，另2例于扩张后放置血管内支架，术后3～6年仍保持通畅。Meier认为，锁骨下静脉溶栓或术后遗留的管腔狭窄，特别是在球囊扩张成形术失败后，置入血管支架可取得良好的近期疗效，但其应用价值和远期疗效评判有赖于前瞻性研究的结果。

　　4.锁骨下静脉转流术 锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，而不能采用补片成形或球囊扩张成形术时，可做各种静脉转流术，如锁骨下-上腔静脉搭桥术、锁骨下-颈外静脉转流术、头静脉交叉转流术、腋-颈内静脉转流术等。一般认为，以颈内静脉移位术操作最简便、效果较好。具体方法为经锁骨下途径，显露并解剖锁骨下静脉，另于锁骨上和颌骨下方做横切口，游离颈内静脉，在其进入颅骨处切断，远端结扎，近心端倒转，经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。