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输尿管损伤症状 输尿管损伤的病因有哪些

2016-10-06 来源:网友分享 作者:李幻柏

一、输尿管损伤的病因

  输尿管损伤是由于输尿管的管径小和其柔韧性,并受背部肌肉和腹膜后脂肪及骨性结构的良好保护,因此,输尿管损伤是泌尿生殖系最少见的损伤,在输尿管损伤中,绝大多数为医源性损伤,约占82%,其余为外源性损伤。在外源性损伤中穿透伤约占90%,钝性损伤约占10%。

  输尿管损伤的病因

  外伤性损伤(25%):

  贯穿性损伤是输尿管损伤最常见的原因,主要是枪伤或锐器刺割伤;非贯穿性损伤少见,多发生于车祸,高处坠落,常发生于骨盆,后腹膜的手术时,如结肠,直肠,子宫切除以及大血管手术,由于上述部位的解剖较复杂,手术野不清,匆忙止血,大块钳夹,结扎,就容易误伤输尿管。

  医源性损伤(75%):

  (1)手术损伤:见于下腹部或盆部手术,以输尿管下1/3段多见,经膀胱镜逆行输尿管插管,扩张,取(碎)石等操作均可导致输尿管损伤的发生,当输尿管有狭窄,扭曲,粘连或炎症时,还可能发生输尿管被撕裂,甚至被拉断,以妇科手术最多见,占医源性损伤的50%以上。

  (2)检查器械损伤:多见于输尿管插管,套石,输尿管镜检查等,致输尿管穿孔或撕裂。

  (3)放射性损伤:高强度的放射性物质引起输尿管及周围组织的充血,水肿及炎症,最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。

二、输尿管损伤的症状

  输尿管损伤的典型症状

  寒战、尿外渗、输尿管痉挛、下腰部疼痛、血尿

  输尿管损伤的临床表现决定于发现时间,单侧或双侧损伤,感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。

  1、病史:有盆腔手术和输尿管腔内器械操作损伤史或有严重的贯通伤史,手术损伤包括根治性全子宫切除术,巨大卵巢肿瘤切除术,结肠或直肠肿瘤根治术以及腹膜后纤维化松解术等。

  2、腰痛:输尿管被结扎或钳夹损伤后,由于输尿管全部和部分梗阻,导致肾,输尿管积水而引起腰部胀痛,体检时,患侧肾区有压痛及叩击痛,上腹部可触及疼痛和肿大的肾脏。

  3、尿瘘或尿外渗:若术中未及时发现输尿管被切断或切开,术后可发生切口漏尿,阴道漏尿,腹腔积尿或腹部囊性肿块等。

  4、无尿或血尿:双侧输尿管断裂或被完全结扎后,可出现无尿症状,此类损伤易被及时发现,此外,部分患者还会出现血尿;但不出现血尿并不能排除输尿管损伤的可能。

  5、发热:输尿管损伤后,由于尿液引流不通畅或尿外渗等情况,可继发感染或局部组织坏死时,此时可出现寒战,发热等症状,当尿液渗入到腹腔时还可出现腹膜炎症状。

  由于早期的症状和体征非特异性,所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕。≥30%的病人没有血尿。先予静脉尿路造影,如果造影结果无法作出结论,应进行逆行输尿管肾盂造影。偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断。若诊断不及时,临床可表现为肠梗阻,尿液外渗,尿路梗阻,无尿和脓毒症。

三、输尿管损伤的治疗

  输尿管损伤西医治疗

  输尿管损伤治疗目的是恢复正常排尿通路,保护患侧肾脏功能。首先要判断病人全身情况,是否合并其他脏器损伤,先予处理;当合并呼吸循环衰竭、低血容量时,应予纠正。其治疗原则为:

  ①术中已经发现输尿管损伤,若无污染,应施行一期修复手术。

  ②若损伤>24h,宜先行暂时性肾造瘘,引流外渗尿液,3个月后再行修复手术。

  ③输尿管被误扎者可行误扎部位松解术;输尿管遭切割或穿破者,可行局部修补术,并放置输尿管支架引流。

  ④输尿管损伤范围<2cm者,可施行损伤段切除,并作输尿管端端吻合术。

  ⑤上段输尿管损伤,可行肾盂输尿管吻合术;下段输尿管损伤,可行输尿管膀胱吻合术,<10cm的缺损可行膀胱肌悬吊腰肌术或膀胱壁瓣成形术;尿囊肿范围广或盆腔感染恶化宜先作引流,控制感染后再行输尿管-输尿管吻合术。

  ⑥中段输尿管缺损明显,可行自体肾移植术、回肠代输尿管术或上尿路改道术。

  ⑦当输尿管长期闭锁,同侧肾严重萎缩,合并肾性高血压且对侧肾正常,可行肾切除术。

  ⑧手术要求彻底清创,引流尿外渗,无张力匙状吻合,缝合口无张力,不狭窄不漏尿。放置输尿管支架管及腹膜后引流管。

  预后

  早期诊断和及时正确的外科手术治疗,输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、肾积水、脓肿和尿瘘形成则预后差。

  输尿管损伤中医治疗

  (1)三七伤药片功能活血化瘀、消肿止痛。每次3片,1日3次。

  (2)云南白药功用活血止血,每次3g,冲服或配用其他药物服用。

  (3)跌打丸舒筋活血,通络止痛,每次1九,1日3次。

四、输尿管损伤的预防

  一、手术输尿管损伤预防要点:

  (1)首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系,尤其是上述易损伤的部位。

  (2)剪开乙状结肠侧腹膜时,左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧,盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。

  (3)在结扎肠系膜下动脉之前,应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管,在其右侧找到右侧输尿管,并继续向上显露至乙状结肠系膜根部,然后把左侧输尿管引向外侧,在明视下结扎肠系膜下动脉,这样便可避免损伤输尿管。

  (4)处理两侧直肠侧韧带之前,应将盆段输尿管下段及膀胱牵开,若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱,同时将直肠向对侧上方提起,在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。

  (5)术中始终要明辨解剖层次,操作轻柔,细心分离,避免大块结扎,切忌盲目钳夹止血,否则均有可能损伤输尿管,要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起,因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。

  (6)若肿瘤较大,较固定,有盆腔炎病史,曾做过盆腔或下腹部手术,或盆腔放疗病例,术前应作泌尿系造影检查,以了解输尿管有无移位,畸形或其他病变,必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管,以利于术中辨认输尿管,手术中可先显露正常部位的输尿管,再根据其走行关系以便追踪保护。

  (7)为减少对输尿管营养血管的损伤,手术中输尿管只须显露而不应游离,必须游离时亦不宜超过10cm,且须注意保持其外膜的完整,否则输尿管的血供将受损,这是因为输尿管的血液供应是多源性的,不同部位有不同的血液来源,由于血液来源不恒定,且少数输尿管动脉的吻合支细小,故输尿管手术时若游离范围过大,可影响输尿管的血运,有发生局部缺血,坏死的危险,由于供血到输尿管的动脉多来自内侧,因此手术时应在输尿管的外侧游离,可减少血供的破坏。

  (8)缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。

  (9)手术结束关腹之前,应再次检查双侧输尿管的完整性,以便及时发现问题并能立即修复,否则术后将酿成严重后果,且处理困难。

  二、输尿管受损伤时应尽早修复,保证通畅,保护肾脏功能,尿外渗应彻底引流,避免继发感染,而轻度输尿管粘膜损伤,可应用止血药,抗菌药物治疗,并密切观察症状变化,小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。