慢性肾衰竭 如何有效了解慢性肾衰竭

一、慢性肾衰竭的原因

    1.慢性肾小球肾炎：如IgA 肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和和系膜增生性肾小球肾炎等；

　　2.代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；

　　3.血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；

　　4.遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等；

　　5. 感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等；

　　6.全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；

　　7.中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；

　　8.梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。

　　另外，大约有6%～9%的慢性肾衰竭患者病因难以确定。据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为27.7%，第二位的是高血压肾损害，约占22.7%，慢性肾小球肾炎占第三位，约为21.2%，多囊肾为3.9%，其他各种病因共占24.5%。我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，其次是肾小管间质性疾病。

二、慢性肾衰竭的症状

　  1、水代谢障碍症群

　　慢性肾衰患者由于健存肾单位减少，因而每个肾单位平均排出的溶负荷必然增加，引起溶质性利尿。加之肾的浓缩功能差而致夜尿增多。若有厌食、呕吐或酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道失水增多，易致脱水。患者可出现品渴、咽燥、乏力、尿量减少。肾功能进一步恶化，浓缩及稀释功能进一步减退，尿比重可固定1.010~1.020。尿渗透压在280mOsm/（kg?H2O）与血浆相似，称为等渗尿。晚期CRF极度下降，尿量日趋减少，血尿素氮、肌酐迅速上升，患者烦渴多饮，易出现严重的水潴留。如此时补液不当或摄盐过多，甚至可致水中毒及急性左心衰。

　　2、电解质紊乱症群

　　（1）低钠血症

　　慢性肾衰患者对钠的调节功能差。由于肾小管吸收钠的功能减退，加之一些其他因素，如常服利尿剂、腹泻、长期进食无盐饮食等。易产生低钠血症。由于钠和水的丢失，引起血容量减少。失钠导致肾功能迅速变坏。故低钠常可使一个原来病情比较稳定的患者出现尿毒症状。患者常感疲乏无力、头晕、体位性低血压、肌肉抽搐、脉细而速，严重者可发生休克。反之，如钠摄入过多，则会潴留体内，引起水肿、高血压，严重者可发生心力衰竭。

　　（2）低钙和高磷

　　由于患者尿碗排出减少，血磷升高。肾衰退时1，25（OH）2D3生成减少加之厌食等原因，肠道吸收钙减少，血钙降低。高血磷、低血钙刺激甲状旁腺素，可致继发性甲状旁腺功能亢进。肾衰时，高血磷要抑制肾不管细胞合成有活性的维生素D-1，25（OH）2D3而导致钙盐沉着障碍，引起肾性骨病。尿毒症期患者虽有明显低钙血症，但很少发生手足搐搦，这是因为pH下降时钙与血浆蛋白结合减少，游离钙增加。一旦酸中毒纠正，则会出现手足搐搦症。

　　（3）低钾血症和高钾血症

　　由于厌食、呕吐、腹泻及利尿剂的使用，可致低钾血症。其临床表现是：四肢无力、腹胀、心律失常和腱反射迟钝等。当尿毒症患者并发感染、酸中毒或长期服保钾利尿剂、输含钾多的库存血、或严重少尿时均可致高钾血症。其临床表现是心律失常、甚至心跳骤停，以及四肢肌肉无力、手足感觉异常等。

　　（4）代谢性酸中毒

　　酸中毒是慢性肾衰患者的常风症状。由于肾小管生成氨、排泌氢离子及重吸收重碳酸盐的能力降低，加之腹泻失碱等因素，几乎所有的尿毒症患者都有轻重不同的代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒一般无明显症状。当CO2-CP<13mmol/L时，才会出现明显症状，如呼吸深大而长、食欲不振、恶心、呕吐、疲乏、头痛、躁动不安，严重者可发生昏迷。严重的酸中毒可导致呼吸不枢和血管运动中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一。

三、慢性肾衰竭的疾病诊断

    有慢性肾脏病史，出现肾脏以外的各系统各脏器功能障碍，实验室检查表现代谢产物在血中堆积，有一系列电解质紊乱。酸碱平衡失调，内分泌障碍一般可确立诊断，确立尿毒症的诊断。之后应进一步明确引起尿毒症的原因即原发病的诊断近期有无影响肾功能恶化的诱因如尿路梗阻，感染，脱水，心力衰竭。

　　使用损害肾脏药物，手术，麻醉，休克以及原发病近期重新活跃等，B超和CT检查应表现双肾萎缩。放射性核素肾图表现双侧无功能肾，ECT表现肾血流量极度减少，肾小球滤过率极度下降。

　　慢性肾衰竭时，原来肾脏疾病的症状和体征往往被掩盖而主要表现肾功能不全的症状和体征，甚至以某一系统某一脏器损害为主诉就诊。如恶心，呕吐，食欲缺乏，呕血，黑粪。胃镜检查胃内有溃疡易误诊为消化系统疾病，以贫血，出血。

　　为主诉时易误诊为血液疾病周围血象表现全血细胞减少，骨髓表现各系列增生低下呈再生障碍性贫血的骨髓象。若以心悸、气短、心力衰竭，心包炎表现为主时，易误诊为心血管疾病。以咳嗽、咳痰、咯血、肺部啰音、胸膜摩擦音等尿毒症肺为突出表现时，可误诊为呼吸系统疾病。以脱钙，骨骼疼痛。

　　病理性骨折为突出表现时易误诊为内分泌系统疾病，皮疹、皮肤癌痒、皮肤尿素霜时，可误诊为皮肤病，临床医师必须提高对尿毒症的警惕充分认识，尿毒症复杂的临床表现方能及时作出正确诊断，注意肾疾病史进行尿液常规检查，肾功能的检查酸碱平衡检查电解质检查B超CT检查，应表现双侧萎缩肾以使极早确立正确诊断。

四、慢性肾衰竭的西药治疗

　  1.治疗原发疾病和消除诱因。

　　2.饮食以动物蛋白为主的低蛋白饮食，用糖及脂肪供给足够热量。摄水量为前一天显性失水量加400毫升。食盐摄人，无高血压或水肿者4~6克/日，并结合临床或血钠浓度调节。

　　3.二氧化碳结合力>13毫摩/升，碳酸氢钠1~2，每日3次；13毫摩/升以下者，5%碳酸氢钠100~150毫升，静滴，每日1~2次。

　　4.低钾血症者，给10%氯化钾口服补钾，原则上不宜静脉补钾。

　　高血钾者，宜迅速采取措施矫治。限制含钾的食物和药物摄入；促使钾离子移入细胞内，矫治代谢性酸中毒，提高血PH值；10~15%葡萄糖300毫升加胰岛素10~40单位（约4：1）静滴；10%葡萄糖酸钙10~20毫升加50%葡萄糖40毫升，静注（不宜用于已用洋地黄者）；加速钾离子排出，速尿60~320毫克，肌注或静注，钠型交换树脂15~20克与20%甘露醇100毫升，每日3~4次，每日3~4次，导泻；持续血清钾>6.5毫摩/升者，应行透析治疗。

　　高磷血症，低钙血症或肾性骨病者，宜低磷饮食；氢氧化铝凝胶30毫升，每日3次；碳酸钙1~2克，每日3次；VitD210000IU/日，分次口服或VitD3200000IU/次肌注；或口服15-（OH）2D30.25~1毫克/日。

　　5.无水肿者先服碳酸氢钠1~2克，每日3次，连用3天，后用速尿80~500毫克加葡萄糖，静注，或加于10%葡萄糖300毫升静滴，每日1次。尿量达到2000毫升/日以上，有水肿，尿少者，可用苄胺唑啉10毫克和/或多巴胺0.1~0.5毫克/公斤，速尿80~320毫克一起加入10%葡萄糖250毫升，静滴，每日1次。利尿时间，注意水、电解质平衡。

　　6.间断少量（200毫升/次）输新鲜血液，补充血浆蛋白等，必需氨基酸9~23克/日，分次口服或静滴，能量合剂ATP等口服。

　　7.贫血者，可给予重组人类红细胞生成素（R-HuEPO），剂量为50~100单位/公斤，静脉或皮下注射，每天或隔天1次，同时口服或静脉补充铁剂。如控制高血压、心力衰竭等。

　　8.当尿素氮、肌酐经血透、腹透或静滴多巴胺、瑞杰停，口服春克、开同等降至正常后考虑作肾移植，成功的肾移植可恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常。移植肾可由*供肾或由亲属提供（兄弟姐妹或父母），肾移植后需长期用免疫抑制药物，如激素、环孢霉素A或硫唑嘌呤等，防排异反应。