产后出血的病因是什么 如何治疗产后出血

一、产后出血的病因

　 （一）子宫收缩乏力

　　1.子宫因素

　　羊水过多、巨大胎儿及多胎妊娠等导致子宫肌纤维过度伸展、瘢痕子宫、多次妊娠分娩或流产等造成子宫壁损伤、子宫发育不良或畸形、子宫肌瘤等。

　　2.产科因素

　　急产或产程延长，产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、子痫前期一子痫等。

　　3.全身因素

　　产妇精神紧张、过度疲劳、体质虚弱、合并急慢性疾病史、肥胖及尿潴留等。

　　4.医源性因素

　　不恰当地使用麻醉剂、镇静剂、子宫收缩抑制剂等，缩宫素使用不当也可造成产后宫缩乏力。

　　（二）胎盘因素

　　l.胎盘粘连或植入

　　胎盘绒毛全部或部分粘连于子宫壁，不能自行剥离，称为胎盘粘连。胎盘全部或部分植入子宫肌层内甚至达浆膜层，称为胎盘植入。常见原因包括多次刮宫史、剖宫产史、子宫切开史、前置胎盘、宫腔感染以及多产史等。

　　2.胎盘滞留

　　胎盘多在胎儿娩出后15min内娩出，>30min后仍未娩出，即为胎盘滞留，胎盘滞留使胎盘剥离面血窦不能关闭造成产后出血。常见原因为膀胱充盈、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿等，均可影响子宫收缩，导致产后出血。

二、产后出血的症状

　　1.子宫收缩乏力

　　出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块口有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现，如面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，

　　2.胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。

　　3.软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。会阴裂伤按程度分3度Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，末达肌层，一般出血不多；Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度系指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。此种情况虽严重，出血量却不一定多。

三、产后出血的检查

　　（1）红细胞：急性失血后红细胞的改变因时间而异，在出血早期，红细胞随同血浆按比例流出血管外，血容量虽然急剧减少，而单位体积内的红细胞和血红蛋白浓度并不下降；甚至由于血管的反射性收缩，血液重新分配和脏器内滞留的浓缩血液进入循环血液内等因素，使血细胞比容及血红蛋白反可稍见增多，所以在急性失血的最初数小时内，测定血红蛋白量和血细胞比容是不能用来估计失血量的，该时应依靠症状和体征来估计失血量，急性失血后2～3天，血容量的恢复是借助于血浆容量的扩增，凡仰卧休息的患者在最初24h内主要借助于动员体液和电解质从血管外进入血管内，凡活动的患者血浆的扩容十分缓慢，主要借助于动员血管外清蛋白进入血管内，由于血液稀释，血细胞比容和血红蛋白浓度才逐渐下降，这种变化在出血后的2～3天最为显著，贫血是正常细胞和正常色素性，外周血液内的网织红细胞数在急性失血后3～5天内开始升高，增高的多少与出血量成一定比例，6～11天达最高峰，一般可达5%～10%，不会超过14%，网织红细胞升高的初期是反映促红细胞生成素作用使骨髓内网织红细胞过早地释放至周围血液，后期是反映骨髓代偿性增生，新生的红细胞释放入血，红细胞形态起初大多正常，但当网织红细胞增多时，可见多染性红细胞及大红细胞增多，并使MCV一过性升高，如果在此时进行检查可误诊为溶血性贫血，但急性失血性贫血除非出血发生在体腔或组织间隙时，不见血清胆红素升高，严重失血引起休克或组织缺氧者，周围血涂片还可出现少量有核红细胞，上述外周血中红细胞增生象，多在10～15天内消失，否则提示出血仍在继续。

　　（2）白细胞：急性失血后2～5h内白细胞迅速增加，可达（10～20）×l09/L，最高可达35×109/L，白细胞增多的机制部分是由于肾上腺素作用使粒细胞从边池进入循环池，同时由骨髓中贮备池释放入血所致，分类计数显示增加的白细胞主要是中性粒细胞，并可见核左移现象，出血严重者可出现中性晚幼粒，甚至中性中幼粒细胞，白细胞数多数在3～5天后恢复正常，持续的白细胞增多，常表示出血未止或有其他并发症的存在。

四、产后出血的治疗

　　助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有节律地按摩宫底，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。在按摩的同时，：可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U（加入10%~25%葡萄糖液20ml内），继以肌注或静脉推注*0.2mg（心脏病者慎用）。然后将缩宫素10~30U加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。前列腺素有较强的子宫收缩作用，可给予卡孕栓1mg舌下含化。

　　通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：

　　（1）填塞宫腔

　　术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的假象。

　　（2）结扎盆腔血管止血

　　结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉，主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。