创伤性膈疝的病因_创伤性膈疝的症状

一、导致创伤性膈疝的原因有哪些

　　引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。

　　1.直接穿透性损伤 锐器、*等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。

　　（1）锐器刺伤：平时多见于锐器（如尖刀等）直接穿透膈肌。

　　（2）*伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。

　　（3）医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌。②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。

　　（4）其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。

　　2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。

　　（1）压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。

　　（2）减速伤：交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受冲击、冲撞。

　　（3）其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。

二、创伤性膈疝的症状有那些

　　1.胸部表现

　　以剧烈疼痛，呼吸困难为主要表现。

　　（1）胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50％～75％的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈，难以忍受，且向肩部或上腹部放射。

　　（2）呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏，脾，大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状，若裂口较大，胃，小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍，渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低，病人表现为呼吸困难，发绀，低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。

　　2.腹部表现

　　（1）腹膜刺激征：由于上腹部损伤，膈肌破裂，肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛，压痛，腹肌紧张，因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹，膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。

　　（2）腹腔脏器损伤表现：据文献资料统计，约15％的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤，30％～35％伴有脾破裂，9％～20％伴有肝脏损伤，因此，相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征，空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

　　3.肠梗阻症状

　　如膈肌裂口较小，胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性，不完全性肠梗阻，如胸骨后，上腹部，下腹和左胸不适，进食，仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻，疼痛缓解，许多病人经积极抢救治疗后，病情相对平稳，经过一段时间（数天或数10天）后，由于进食，下床活动，排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性，完全性肠梗阻症状，表现为腹痛，呕吐，停止排气和排便，胃，小肠，结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄，坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。

　　若膈肌裂口较大，大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

三、创伤性膈疝需要做哪些化验检查

　　检查主要看白细胞数目的变化，具体的方法如下：

　　1.X线检查

　　（1）胸部透视或平片：X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠，最普遍的诊断方法，一些裂口较小并被肝脏，大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75％的病人可有异常改变，其常见的异常X线改变有：

　　①左侧膈肌升高；

　　②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影，胃泡，肠道气液平面或致密阴影；

　　③心脏，纵隔影像向健侧移位；

　　④肺萎陷，盘状肺不张；

　　⑤患侧胸内出现液平面；

　　⑥部分病人可有肋骨骨折征象。

　　由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂：

　　①膈肌裂口大，胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像，但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置，一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生；

　　②疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时，膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像，应与胃泡相鉴别，通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远，而真正的胃泡影紧靠膈下；

　　③右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔，X线征象有3种类型，Ⅰ型：整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像，与右半膈肌升高相似，极易误诊为膈膨升，Ⅱ型：肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像，Ⅲ型：除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔，其X线征象除肝脏阴影外尚有胃，肠道的影像，并有不同程度的肺不张和胸腔积液。

　　（2）消化道造影：急性期病人，如疑有创伤性膈疝，无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60～90ml泛影葡胺（Gastrografin）显示胃在胸腔内，即可确定诊断。

　　如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃，小肠，结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断，

　　①上消化道钡餐检查可见：食管胃交界与胃十二指肠交界距离缩短或相邻近，胃大弯可在胃小弯之上，正常关系颠倒；

　　②钡灌肠检查显示：结肠被嵌顿段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌顿处呈典型缩窄，呈漏斗或鸟嘴状，结肠完全梗阻时，可见脾以下钡剂阴影突然中断，或由下向上少量钡剂进入膈肌以上被嵌顿的结肠腔内，如梗阻不完全时，可见钡剂不断流进胸内结肠，然后再流入腹腔内结肠。

　　（3）人工气腹造影：多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝，施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔，据Polychronidis报道，大部分病人用这种方法可及时作出诊断，Chistiansen采用人工气腹检查9例病人，7例未发现气体进入胸腔，手术亦证实无膈肌破裂。

　　（4）CT扫描：Killeen等及Murray等报道，CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质，作为辅助诊断措施，其敏感性为61％～71％，特异性为87％～100％，Bergin等报道80％的病人可观察到膈肌缺损，60％的病人可显示内脏疝入胸腔，其CT征象有：

　　①膈肌的连续性中断；

　　②腹腔内脏疝入胸腔，如疝入胸腔的肠袢及其领式征（collar sign），右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃，肠道与左胸后壁紧临，仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。

　　2.B超检查 超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏，脾脏等脏器。

　　3.胸腔镜检查X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查，Jackson等报道，对左下胸穿透伤病人，采用胸腔镜检查有助于明确有无膈肌破裂和创伤性膈疝的发生，确诊率近100％，并可同时清除积血和血块，进行止血，修补肺裂伤和膈肌破裂，避免了一些不必要的开胸探查，并认为该项检查在24h内进行为宜。

　　4.放射性金与锝行肝扫描 对诊断右侧创伤性膈疝，肝脏疝入可有帮助。

四、创伤性膈疝的术前护理有哪些

　　有些朋友不幸患上了创伤性膈疝，伴随着极大的痛苦，往往需要进行手术治疗，而在手术之前还要进行一些护理，保障手术的成功，那么创伤性膈疝的术前护理有哪些？

　　1、优先处理危及生命的合并伤：伴有心脏和大血管伤、心包填塞气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性脏器破裂者伤情严重随时可发生危及生命的心跳骤停、窒息大出血休克等应优先处理。

　　2、纠正休克：创伤性膈疝早期由于失血过多、剧烈疼痛、呼吸循环障碍易发生休克。为此对病情较重的病人必须监测呼吸、循环系统变化，积极输液、输血或血液成分采取止血措施制止活动性出血，防止和纠正创伤性（或低血容量性）休克，待休克纠正、生命体征稳定后进行急症手术心脏和大血管损伤出血凶猛可边输血输液抗休克，边手术止血。对病情比较稳定短时间内尚不危及生命者在全身情况稳定后须尽早手术

　　3、胸腔闭式引流：创伤性膈疝伴发肋骨骨折血气胸的几率很高因此，多数病人可行胸腔闭式引流术治疗以缓解症状防止胸腔高压症状的出现直到胸腹受伤脏器得到恰当处理后，手术修补膈疝。

　　4、经胸壁穿刺减压：当大量胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加而使其容积迅速增大压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧健侧肺的膨胀受到影响；同时，尚有心脏和大血管的移位，致使回心血量减少引起急性呼吸衰竭和循环衰竭，严重者可发生心跳骤停。

　　通过以上的介绍，大家应该知道了创伤性膈疝的术前护理了吧，只有一个好的术前护理，能让手术的成功率增加，身体痊愈加快，让患者早日恢复健康。