自发性细菌性腹膜炎的病因,自发性细菌性腹膜炎的检查,自发性细菌性腹膜炎的诊断

一、自发性细菌性腹膜炎的病因

　　自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。正常情况下小肠内只有少量需氧革兰阴性杆菌。严重肝病时小肠内细菌移位导致肠道菌群失调，增加了需氧革兰阴性杆菌侵入的机会而引起肠源性感染，一般认为其进入腹腔可经以下途径：

　　（1）血行性：正常小肠除回肠内有少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常，约75%患者回肠甚至空肠、十二指肠内有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可进入门静脉系统。有70%～80%门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进入体循环，形成菌血症。

　　（2）淋巴原性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过黏膜下淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴液漏人腹腔。

　　（3）细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠黏膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。

二、自发性细菌性腹膜炎的检查

　　（1）血白细胞>10-109/L，中性粒细胞升高。重度脾功能亢进者白细胞可正常或低于正常，血小板和红细胞也低于正常。

　　（2）肝功能减退：在原有白蛋白低下的基础上进一步下降，白/球比例倒置，其严重程度依原有肝功能分级与腹腔感染的严重程度而定。

　　（3）谷丙和谷草转氨酶升高，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶亦升高，有胆道梗阻或胆汁郁积者更高。

　　（4）胆红素升高见于胆道梗阻患者，胆囊炎、胆石症者直接胆红素升高明显。

　　（5）血尿素氮、肌酐的升高见于少尿患者，提示肾功能受累或有发生肝肾综合征的可能。

　　（6）血氨大多数患者腹腔感染后可致升高，提示要预防肝性脑病发生。

　　（7）水、电解质紊乱，部分患者有低钠、低钾或代谢性酸、碱中毒的化验室指标。

　　（8）伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量不正常。

　　（9）鳌试验呈阳性者提示感染较重，且以革兰阴性菌感染的可能性大。

　　（10）甲胎蛋白定性可以阳性，定量亦可升高，但多为一过性，且为低度升高，提示肝细胞有坏死、再生的过程。

三、自发性细菌性腹膜炎的诊断

　　一、临床表现

　　发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增加，但多数患者腹膜炎症状不典型，可表现为低热、腹胀不适、肝功能恶化，出现肝性脑病以及顽同性腹水等。

　　二、辅助检查

　　如怀疑腹水感染或自发性腹膜炎时应做白细胞计数、分类及细菌培养，帮助鉴别自发或继发性细菌性腹膜炎。

　　1.腹水白细胞计数和分类：腹水白细胞计数（WBC）和分类为临床诊断SBP的传统指标。据国外报告，嗜中性白细胞>0.5×10^9/L，诊断SBP的敏感性80%，特异性97%，正确性92%；多型核细胞（PMN）>0.25×10^9/L诊断SBP的敏感性84%，特异性93%，正确性90%。国内提倡用腹水WBC>0.5×10^9/L及PMN>0.25x10^9/L为标准诊断SBP。

　　2.腹水细菌学检查：腹水离心后沉渣涂片革兰染色很少阳性，特别是早期患者。腹水培养多为单菌种，大肠埃希菌占47%，克雷白杆菌26%，肺炎链球菌19%，其他还有变形杆菌、肠杆菌属、脆弱杆菌等。血培养如阳性而与腹水培养属同一菌种更有意义。多种菌种的混合感染只占8%。一般在床边将10ml腹水分别接种于嗜氧菌及厌氧菌培养管内，其阳性率分别可达40%及90%。

四、自发性细菌性腹膜炎的治疗

　　1.一旦腹水中性粒细胞>0.25×10^9/L，应立即使用抗生素，不要等待培养结果。治疗48小时后，若症状无明显改善，可行腹穿做腹水检查以判断治疗效果。在腹水白细胞<0.25×10^9/L持续5天后可停用。选用抗生素以头孢三代，如头孢噻肟2—4g/12h，以及氨苄青霉素加克拉维酸、喹诺酮类，必要时加用甲硝唑。选择抗生素时应注意避免用氨基糖苷类以加重肾脏损害。

　　2.加强原发病及全身支持治疗。

　　3.纠正水、电解质、酸碱紊乱，积极预舫及治疗中毒性休克、肝性脑病。预防复发。

　　4.白蛋白治疗：SBP确诊后前6小时即应予以白蛋白1.5g/kg，第3天给予1g/kg。

　　5.治疗反应评价：治疗后，SBP缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身情况无明显改善，抗生素治疗48小时后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。