肾细胞癌的病因,肾细胞癌的症状,肾细胞癌的检查,肾细胞癌的治疗

一、肾细胞癌的病因

　　肾癌为圆形，大小不一，从数厘米到充满整个肾脏。一般无真正的组织学包膜，常由压缩的肾实质纤维组织构成假包膜，肿瘤可伴出血、坏死、囊性变和钙化。集合系统可发生移位和受侵犯。Gerota‘s筋膜为抗肿瘤的局部扩散提供了屏障，但也会受侵犯。肾癌一般表现为单侧，但也有双侧，同时或异时发病，约占2%。肿瘤常扩散至肾静脉、下腔静脉，甚至右心房形成癌栓。肿瘤可扩散至邻近的肌肉和器官。电子显微镜证实肾癌来源于近曲小管，同时也得到了免疫组织化学的支持。

　　肾癌一般分为4种组织学类型：透明细胞癌、颗粒细胞癌、管状乳头状癌、肉瘤样癌。透明细胞癌最常见，约占80%，透明细胞体积大，边缘清楚，呈多角形，核小而均匀，染色深，胞质丰富而呈透明，这是因为胞质中含有大量的糖原和脂质，在切片制作常规处理中被溶解之故。颗粒细胞（暗细胞）癌，约占10%，细胞呈圆形，多边形或不规则形态，含有嗜酸性胞浆和丰富的线粒体，核大小不一，略深染，巨细胞和分裂像较多见。颗粒细胞生长活跃，其恶性程度较透明细胞癌为高。管状乳头状癌，约占10%～14%，表现为乳头状或管状与乳头状的复合结构，且半数以上的乳头有大量单核炎性细胞浸润；细胞遗传学上，肾乳头状癌常表现为Y染色体丢失同时形成7，17，25染色体三体。肉瘤样癌（梭形细胞癌），细胞呈梭形，恶性行为，预后差，与纤维肉瘤难鉴别。须指出的是肾癌中某一肾癌细胞纯组织学类型的癌少见。肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血行转移扩散。

二、肾细胞癌的症状

　　肾痛早期可无任何症状。一旦出现症状，常提示病变已有局部浸润或远处转移，肾癌典型三联征即：疼痛，血尿和腰部肿块。三联征的出现提示病变已到晚期，临床上并不多见。原发病变引起的症状为疼痛或血尿，转移病变引起的症状更为常见，表现为体重减轻、发热、盗汗和继发性精素静脉曲张（男性），高血压可因肾动脉缩窄或产生肾素或肾素样物质引起。

　　癌旁综合征：正常肾脏能产生前列腺素，1，25-VitD3、肾素和促红细胞生成素。而肾脏恶性肿瘤则能产生数量更大的上述物质。另外还能产生类甲状旁腺素、胰高血糖素，人绒毛膜促性腺激素和胰岛素。肾脏分泌多种内分泌素而出现相应的临床特征。

　　Staufer综合征：非转移癌性肝功能不良。表现肝功能试验异常、白细胞减少、发热、肝坏死，但无肝转移。肾切除后肝功能恢复正常常提示预后较好。88%病人生存时间至少超过1年，但很少超过5年，若术后肝功能持续异常，可能体内有残留肿瘤或有远处转移，提示预后不良。

　　高血钙：可能与肾肿瘤产生类甲状旁腺素有关。肿瘤切除后常引起血钙降低，若发生转移，可能引起血钙再度升高。另外，高血钙可能与骨转移有关。

　　高血压：分期高的肾肿瘤可引起血清肾素水平升高。肾切除术后，肾素则降低至正常水平。高血压常继发于肿瘤血管的动静脉瘘，高血钙，输尿管梗阻，脑转移和红细胞增多症。

　　红细胞增多症：多数肾肿瘤病人促红细胞生成素增高，其机制不明，可能与肿瘤相对缺氧诱发肾肿瘤细胞或正常肾细胞产生促红细胞生成素有关。

三、肾细胞癌的检查

　　l.一般检查：血尿是重要的症状，红细胞增多症多发生于3%～4%；亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。

　　2、X线造影术为诊断肾癌的主要手段

　　（1）X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见。

　　（2）静脉尿路造影，静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值。

　　（3）肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集（Pooling）包膜血管增多。血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

四、肾细胞癌的治疗

　　根治性肾切除术时往往行区域淋巴结清扫术，可以降低肿瘤的复发率，提高术后生存率，并有助于肿瘤的分期。淋巴结清扫范围：左侧肾癌包括主动脉旁淋巴结，右侧包括下腔静脉旁淋巴结。但关于肾癌的淋巴结清扫目前尚有争论：①肾癌血行转移和淋巴转移的机会相等，且大多病人淋巴转移时最终都有血行转移。②肾癌的淋巴引流是变化的，可发生在腹膜后任何位置。③很多没有淋巴转移的病人发生了播散转移。

　　根治性肾切除术手术径路很多，但手术操作基本原则是早期结扎肾动脉和肾静脉或同时结扎肾动、静脉。手术径路：肋下经腹切口、胸腹联合切口（腹膜外和腹膜内切口）、II肋间切口等。胸腹联合切口适于肾上极较大肿瘤。有人倡导，术前肾动脉栓塞可作为外科手术的辅助治疗，尤其肿瘤体积较大，血管丰富时，可减少术中出血，且肾梗死后可刺激机体免疫反应，但肾动脉栓塞术后可引起疼痛，肠梗阻，败血症和栓塞物的移位。大多数病人并不需要行肾动脉栓塞即可安全地结扎肾动脉和肾静脉。但对于较大的富含血管的肿瘤，仍存在一定的合理性。

　　肾癌Ⅰ期行肾癌根治术后，5年生存率60%～82%，Ⅱ期则为47%～80%，肾癌根治术并广泛淋巴结清扫术，Ⅰ期、Ⅱ期生存率相同。邻近器官转移者，预后差；远处转移者，生存时间很少超过2年。