男性乳房发育症_的病因 男性乳房发育症的治疗

一、男性乳房发育症的病因

　　1.目前认为GYN主要是由于血循环中性激素水平紊乱而引起，性激素水平紊乱基本有两种情况：一种是雌激素增多，另一种是雌激素/雄激素比例增高。一方面升高的雌激素可以促进男性乳腺生长发育，另一方面雌激素/雄激素比值的增加还能刺激性激素结合蛋白(SHBG)的合成，SHBG与雄激素的亲和力远比雌激素大，因此血液中有生物活性的游离雌激素/雄激素比值增高，促发乳腺增生。此外，有观点认为GYN的发生亦与乳腺局部的雌激素/雄激素比例以及乳腺对激素的反应有关。在某些情况下，乳腺局部的芳香化酶活性增强，使更多的雄激素转变为雌激素，局部出现雌激素过多而导致GYN。有时血循环中性激素水平虽然正常，但乳腺组织对激素的反应发生了改变，如：雄激素受体(AR)对睾酮不敏感或雌激素受体(ER)对雌二醇敏感性增加，雄激素作用减弱，而雌激素作用相对增强而造成乳腺增生。如徐佩珩等报道，GYN患者血清雌二醇和睾酮水平与对照组比较无明显差异，而AR结合容量显著低于对照组，认为GYN 是由于AR降低，使睾酮的生物学作用不能正常发挥所引起。

　　2.近期关于GYN的发生机制亦有新的发现。Pensler 等研究了34例伴有Klinefelter综合征的青春期GYN患者，其乳腺ER和孕激素受体(PR)表达增高，提示GYN的发生与乳腺局部激素受体的表达有关。秦军等应用免疫组织化学法检测25例GYN患者乳腺组织中热休克蛋白70(HSP70 )的表达情况，发现HSP70 的阳性率为72%，与乳癌组织中的表达率相似，提示GYN的发生与细胞增殖密切相关。赵国发等认为GYN实际是一种靶器官(乳腺组织)在雌激素刺激下或其他因素影响下，引起的一种慢性炎症反应(非感染性)，采用醋酸强的松龙混悬液局部注射封闭疗法可达到较好治疗效果。

二、男性乳房发育症的分类

　　1. 新生儿期GYN：其发生率为60%～90%，表现为出生时乳房结节增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环，作用于乳腺组织引起的。通常在1～3周内消退，偶见可持续数月甚至数年，如持续时间过长需警惕内分泌及遗传性疾病。

　　2. 青春期GYN：男性青春期阶段可出现一过性乳房增大，发生率约为30%～60%，通常从10～12岁开始，13～14岁达到高峰，持续时间短则几个月，长则2年，多数能够在1年内自行恢复到正常状态，不足5%的青春期男性GYN表现为持续性。多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称，一侧较另一侧大，两侧乳腺增生出现的时间也可不一致，可伴疼痛，无红肿。青春期GYN的确切原因还不清楚，目前认为可能是青春期性激素分泌旺盛，垂体前叶促性腺激素刺激睾酮和雌激素的产生，睾丸在分泌大量睾酮之前合成大量的雌激素，从而引起血清中雌激素/雄激素比值升高而产生一过性男性乳腺发育增殖。研究发现男孩血浆睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已达到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。而且伴乳腺增生症的男孩平均血浆雌二醇水平较高。此外，青春期阶段乳腺局部的芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期乳腺增生。还有研究认为可能是由于乳腺组织对生理水平的游离雌激素敏感性增加所致。

　　3. 老年期GYN：老年期GYN以50～80岁之间最为常见。老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降，雌激素和雄激素的代谢已发生变化，包括血浆总睾酮水平下降，血浆游离睾酮水平降低，SHB*平升高。此外，老年人身体组织中脂肪含量增高，使外周组织的芳香化酶作用增强，上述变化足以使血浆和乳腺组织中雌激素/雄激素比例升高，使乳腺组织增生，并且这种现象随着年龄的增长而增加。但对于老年人首先要排除器质性疾病可能，如分泌雌激素的肿瘤、心血管疾病、肝病、肾病或者常服用多种药物，这些情况也可能引起乳腺增生。

三、男性乳房发育症的检查

　　1. 性腺及相关激素检查：促黄体激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇、睾酮、HCG、PRL(特别是有溢乳时)。睾丸或非性腺的生殖细胞肿瘤或是分泌异位HCG非滋养细胞肿瘤HC*平升高;原发性睾丸功能减退时LH浓度升高合并睾酮水平降低;下丘脑或垂体异常导致的继发性睾丸功能减退时睾酮水平和LH水平降低。睾丸或肾上腺的肿瘤分泌雌激素时血浆雌二醇水平升高并伴有LH浓度正常或受抑制。

　　2. 影像学检查：乳腺超声是首选的检查，其典型表现为以乳头为中心的扇形低回声区，与周围组织分界清楚，内可见细小管腔，腺体组织厚，有时可见条状强回声向乳头方向汇聚，不伴有淋巴节肿大，血流不丰富(图3)。亦可行乳房钼靶X线检查，其典型表现是乳晕下类圆形、结节状或片块状均匀致密影，肿块直径大小多在2～4 cm，边缘光滑，或有毛刺，极少数有分叶状改变，在增生的乳腺组织内或周围有时可见细沙样钙化，血管结构清晰，与周围组织分界清楚，一般无乳头内陷及皮肤组织增厚(图4)。对于HCG升高的患者还需做脑、胸部、腹部MR I或CT以及睾丸B超排除有无分泌HCG的肿瘤。若硫酸脱氢表雄酮升高需做肾上腺B超检查。

　　3. 染色体检查：若阴茎短于3 cm或是睾丸容积小于6 mL需做染色体核型分析,排除Klinefelter综合征。同时染色体核型检测可以排除由于核型异常导致的GYN。

　　4. 其他：必要时检查肝功、肾功、甲状腺功能，排除是否这些慢性病导致乳房发育。

四、男性乳房发育症的治疗

　　(一)药物治疗

　　在GYN的快速增殖期(发病初期)，组织学上显示导管上皮增殖、炎性细胞浸润、基质成纤维细胞增多及血管分布增多，临床上常常伴有乳房疼痛或触痛，此时药物治疗不仅可以缓解症状。而且可促进发育乳房的消退。另外对于5 cm以内或限于乳晕下硬结，可行药物治疗。常用的药物有以下几种：

　　1. 雄激素制剂

　　①睾酮：对有睾丸功能减退的病人疗效良好。常用的有庚酸睾酮，可提高体内睾酮水平，同时不被芳香化酶转化为雌二醇。一般用200 mg，每3～4周肌注1次。有研究报告治疗3个月后乳腺缩小67%～78%，治疗期间血浆双氢睾酮升高，LH、FSH、睾酮和雌二醇水平受抑制，停药2个月后恢复正常，随访观察6～15个月，病情无反复。②双氢睾酮庚烷盐：直接作用于靶细胞，不受芳香化酶的作用，疗效较好。

　　2. 他莫昔芬(三苯氧胺)

　　为雌激素拮抗剂，能与靶组织的ER结合，阻断雌激素的作用。常用剂量为每日口服20 mg。有人报告服药1个月后乳腺即有明显缩小，效果不明显者可适当提高剂量。文献报道口服他莫昔芬，每日20 mg，连续3 个月，80 %的男性乳房发育部分消退，60 %的患者完全消退，他莫昔芬有效的患者一个月内乳房疼痛或触痛减轻

　　(二)手术治疗

　　Simon分类和Rohrich分类为GYN 手术方式的选择提供了重要的临床依据，外科医师术前在选择手术方式时，不仅要考虑到病人的发病原因、乳房的大小、肥大乳房的组织构成、有无多余皮肤等情况，而且还要考虑到病人对形体美观的要求。第一个报道采用手术治疗男子乳腺发育的外科医生是Paulus Aegineta，1933年Menvill首次从整形外科原则考虑手术治疗男子乳腺发育。现代的乳腺整形术大体可以分为3 种，即脂肪抽吸术、开放式切除术以及脂肪抽吸联合开放式切除术。一般采用环晕入路切除乳晕下乳腺组织。近年腔镜技术的应用提高了手术的安全性，国内范林军等采用腔镜技术对65 例男性乳房发育患者行皮下腺体切除术，认为全腔镜乳房皮下腺体切除手术并发症少、美容效果好，是大多数男性乳房发育的最佳手术方法。但一侧乳房切除术后，另一侧乳房也可以再出现发育，因此，要注意随访观察，及时发现。如另一侧乳房出现发育，药物治疗是有效的，不能消退时也可以再次手术切除。