小儿病毒性心肌炎的治疗方法 小儿病毒性心肌炎的临床表现及检查

一、小儿病毒性心肌炎的临床表现及检查

　　临床表现

　　发病前1～3周内有上呼吸道感染、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。随后出现面色苍白、乏力、多汗、厌食、胸闷、恶心、呕吐、上腹部不适;症状严重时可有水肿、气促、活动受限。突发心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。

　　检查患儿心脏大小正常或增大，心率增快或减慢、心音减弱，第一心音低钝，频发早博，甚至胎心音或奔马律。个别病例心前区可听到Ⅰ-Ⅲ级收缩期杂音，心包摩擦音或心包积液体征。

　　检查

　　1.心肌酶学改变

　　(1)肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)，心肌炎早期升高

　　(2)乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶(LDH1LDH2),病毒性心肌炎是升高，尤其LDH1升高明显

　　(3)心肌肌钙蛋白(cTn),是评价心肌损害特异性、敏感性指标。

　　2.心电图检查

　　急性期心电图异常改变，常见ST-T改变，T波平坦、双向或倒置，期前收缩，经常出现二联律、三联律，房室传导阻滞及Q-T间期延长，异常Q波。

　　3.心内膜及心肌活检

　　4.病毒学检查

　　(1)病毒分离。

　　(2)血清学检查：双份血清检测特异性抗体效价4倍升高有意义。

二、小儿病毒性心肌炎的疾病鉴别及诊断

　　1.风湿性心肌炎

　　多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。

　　2.β受体功能亢进症

　　多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化(如生气)和精神紧张(如考试前)有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平、倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。

　　3.先天性房室传导阻滞

　　多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

　　4.自身免疫性疾病

　　多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C-反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板计数减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

　　5.皮肤黏膜淋巴结综合征

　　多见于2～4岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动提示冠状动脉多有病变。需要注意的是，冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

三、小儿病毒性心肌炎的病因及诊断

　　病因

　　多种病毒都可以引起病毒性心肌炎，以肠道病毒最常见。其他为柯萨奇病毒B(1-6型)、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、风疹和单纯庖疹病毒等。最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

　　诊断

　　病毒性心肌炎诊断标准：

　　1.临床诊断依据：

　　①心功能不全、心源性休克、心脑综合征;②心脏扩大;③心电图的改变;④肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,心肌肌钙蛋白阳性。

　　2.病原学诊断标准

　　①分离到病毒;②从患儿血中查到病毒核酸;③特异病毒抗体阳性。

　　3.确诊依据

　　(1)具有临床诊断依据2项，发病同时或发病前1～3周有病毒感染者，可临床诊断为病毒性心肌炎。

　　(2)有心肌炎临床表现，同时具备病毒学诊断依据之一，临床可以确诊。

　　(3)凡不具备确诊依据的患儿，应给与必要的治疗和随诊，依病情变化确诊或除外。

　　4.临床分期

　　(1)急性期新发病确诊为病毒性心肌炎，病程在半年以内。

　　(2)迁延期临床症状反复出现，临床检查指标迁延不愈，病程半年以上。

　　(3)慢性期进行性心脏扩大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在一年以上。

四、小儿病毒性心肌炎的疾病治疗

　　少数病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通过预防接种而达到预防的目的。 心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。 对原发病毒感染，提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。

　　心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用。早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房结损害而引起昏厥或低血压，则需用电起搏或电复律，多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性期后得到恢复。 结合 病毒性心肌炎患者病情采取有效的综合措施，可使大部患者痊愈或好转。

　　一、休息：急性期至少应卧床休息至热退3-4周，有心功能不全或心脏扩大者，更应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及减少心肌耗氧量。

　　二、抗生素的应用：细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子之一，为防止细菌感染，急性期可加用抗生素。

　　三、维生素C治疗：大剂量高浓度维生素C缓慢静脉推注，能促进心肌病变恢复。

　　　五、抗病毒治疗：有报道联合应用三氮唑核苷和干扰素可提高生存率。

　　六、免疫治疗

　　(一)丙种球蛋白：在美国波士顿及洛杉矶儿童医院，从1990年开始就已将静脉注射丙种球蛋白作为病毒性心肌炎治疗的常规用药。

　　(二)肾上腺皮质激素：仅限于抢救危重病例及其他治疗无效的病例可试用，一般起病10天内尽可能不用。

　　七、控制心力衰竭

　　应选用快速作用的洋地黄制剂。病重者用地高辛静脉滴注，一般病例用地高辛口服，饱和量用常规的2/3量，心衰不重，发展不快者，可用每日口服维持量法。