肛门肿瘤症状 肛门肿瘤的部分治疗方法

一、肛门肿瘤有哪些症状呢

　　肛周癌的症状多为非特异性，常见便血，肛周瘙痒和不适感，症状常间断出现故不易引起病人的警觉70%～80%的肛周癌初始曾被诊断为良性疾病，Bowen’s病常伴有持续的肛周瘙痒，Paget’s病病人可以无症状也可表现为肛周瘙痒和出血性红斑肛周癌常与Paget’s病、黏膜白斑、肛裂肛瘘、痔等疾病相关。因此，常使肛周癌的诊断较为困难而发生误诊。由于这些原因导致不能及时早期诊断，就使得病情发展较快(60%～70%的病人肿块直径大于4cm)进而逐渐出现排便疼痛以及排便习惯的改变，这提示病变损害往往已较明显。进展期可出现肛门失禁或直肠-阴道瘘的表现

　　肛管癌多表现为肛管浸润性溃疡，溃疡边缘质地稍硬;在上段肛管，肿瘤有时可呈息肉样但周边仍可见浸润性改变。

　　发生在下段肛管的肿瘤往往进展快，症状明显。肛门部可见明显的肿块，或者肿块位于阴道后部，也常累及肛门口、远端直肠和其他邻近组织器官(如阴道、前列腺等)在15%～20%的病人中，肿瘤可累及骨盆直肠间隙，可表现为肛周脓肿或瘘。

　　肛周癌也可见腹股沟淋巴结肿大，有时为首发表现，此时病人可尚无任何症状。但是腹股沟淋巴结肿大常被误诊为炎性淋巴结肿大或者疝气而延误肛周癌的及时治疗。

　　个别病例在诊断出为肛周癌时已发生肝转移。

二、肛门肿瘤的诊断方法

　　诊断

　　本病的诊断依靠肛管、直肠指诊及活检。因肛管癌位置表浅，又多在早期出现出血、疼痛及肿块的症状因此早期可行直肠指诊较易发现病灶。肛门指检可以了解是否有肛周病变，同时可对病变位置大小等做出基本判断。对于肛周任何可疑的病变均应组织活检经阴道对周围组织的触诊对了解病变是否有浸润十分有帮助，尤其是对判断直肠阴道侧有无侵犯具有重要价值。

　　在行肛门直肠检查时可发现环形狭窄，病人可能会出现明显的疼痛因此必要时可在全麻下进行。指检也可确定是否有直肠周围淋巴结的转移。腹股沟肿大的淋巴结容易触及，但早期其临床意义较难判断。在肛周癌中，约有1/3的病人可有腹股沟淋巴结肿大，其中50%淋巴结内可发现有利于诊断肿瘤的病理表现。

　　多数病人既往患有外痔、肛瘘和肛周脓肿等疾患，当上述症状出现时，常误认为是上述良性疾患的表现，而未能及时就诊，延误诊断。此外，医源性的误诊率也高达20%。主要原因是当出现肛管癌症状时，未行直肠指诊或由于医师缺乏对肛管癌的认识，将恶性肿瘤误诊为良性疾患，而未行组织病理学检查。因此即使是临床上认为是良性的病变也均应常规行活检，以明确诊断。约有半数病人由原发症状出现到诊断已延误1个月约1/4病人延误6个月。因此，近50%病人在确诊为肛管癌时已变成进展期肿瘤(T3～T4期)。

三、肛门肿瘤的检查

　　检查

　　1.C E A检测临床意义极有限，阳性率不高，且增高水平与肿瘤发展和分期无直接关系。也许对诊断肝转移和监测肿瘤复发有帮助。鳞状细胞癌抗原的表达在肛管癌有较高的敏感性和特异性，但与肿瘤分期无关，临床应用有限。HPV抗原的检测等有报道，其临床价值有待进一步研究。

　　2.任何肛管和肛门周围的可疑病变均要行活检，发现腹股沟可疑淋巴结也要行活检。组织学检查还可区分肛管鳞癌与腺癌。对于部分感觉明显疼痛的病人，需要在麻醉下进行;对于肿大的腹股沟淋巴结也可行细针穿刺活检术，对于高度怀疑的病变，如果穿刺结果阴性，应行外科手术活检。

　　用现代影像学方法如肝脏B超、C T和肺部X线检查很容易发现有无肝脏、肺转移、也较为准确。

　　鉴别诊断

　　1.肛管疣 本病表现为环绕肛门缘有许多疣状赘生物大小不一，也可伸入肛管下端，但病变之间有正常皮肤病变处皮肤无溃疡

　　2.肛门瘙痒症 慢性肛门瘙痒患者的肛周皮肤呈广泛性增厚，有时有小片肛缘皮肤糜烂，但病变虽广泛却无侵蚀现象。

　　3.非特异性溃疡 可发生于肛门周围并影响到肛管。病因不清，皮肤可有溃疡，但病变表浅，边缘稍隆起，活检可以证实不是肿瘤。

四、肛门肿瘤的部分治疗方法

　　治疗

　　对于肛周肿瘤的治疗有别于其他肿瘤治疗方案的选择应依据肿瘤侵犯的范围而定。治疗目的是提高治愈率而尽可能不选择破坏性手术方法。肛门边缘的鳞状细胞癌，如果不侵犯肛管就认为是皮肤癌而累及肛管的肛周癌的治疗见下述

　　肛周肿瘤肛门边缘区癌的治疗

　　(1)治疗策略：对于较小的肿瘤不需采用破坏性手术方式即可切除;较大肿瘤主要采取放射治疗，也可采用放疗和化疗手段。

　　(2)原位癌的治疗：原位癌的标准治疗是局部切除，对于个别病人也可考虑激光治疗。

　　(3)进展期癌的治疗：对于小肿瘤(T1N0)的标准治疗是局部根治性切除根治术切除范围应为肿瘤边缘外包括正常组织1cm的区域。

　　T2N0期肿瘤有可能发生腹股沟淋巴结转移，放疗区域除覆盖肿瘤本身外，还应对双侧腹股沟区进行照射

　　对部分T1～2N0期肿瘤可同时采用化疗和放疗。有研究表明，在局部放疗失败时联合应用化疗可使肿瘤缩小55%对于进展期癌(T3～4或N1～3)，其标准治疗为放疗，如果病人适合化疗应采取放化疗联合治疗。

　　(4)复发癌的治疗：对于复发癌治疗方案的选择必须根据先前的治疗决定，可选择再次手术治疗。对于已经局部切除后再发者需要行腹联合会阴切除治疗，同时进行标准方案的化疗和放疗

　　肛周肿瘤肛管癌治疗

　　(1)治疗策略：治疗目的是尽量在不采取破坏性手术时能够达到一定的治愈率，对于放疗或放化疗后的残留病灶可采取补救性手术，对于局部复发者也可以采取补救性手术治疗。

　　(2)原位肛管癌的治疗：原位肛管癌的治疗主要是局部手术切除，部分病人也可采用局部激光治疗。

　　(3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治疗：对于直径小于2cm的局限性肛管癌其治疗目标是达到治愈而又不采用破坏性手术。治疗方式是手术切除或联合放疗，这两种治疗的局部效果和生存率相似。对于放射治疗，可采用外照射或近程治疗，局部治疗效果良好，且括约肌的完好率可达70%～100%，3年生存率达70%～90%长期治疗的并发症主要有肛门溃疡、出血坏死狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%，有6%～12%的病人需行结肠造口术。这些并发症主要与放射剂量较大有关。因此，放射治疗的形式不应太单一化，也应有一定的治疗间隔。

　　近期英国肿瘤研究协作组(United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR)肛管癌研究小组认为对于T1～2N0期肛管癌应采用化疗联合放疗的方法。他们的治疗结果显示联合治疗后的第4年尚有29%的病人局部未见复发;单一方式治疗与联合治疗的复发率分别为50%和26%

　　对于3～4cm的肿瘤，标准方案为化疗和放疗同时进行联合治疗优于单一的放疗，同时也可减少行破坏性手术的机会(13%～32%的病人可避免行结肠造口术);而且后期的并发症也无明显增加

　　(4)进展期肛管癌的治疗：进展期肛管癌(T1～2N1～3或T3～4任何N)的标准治疗为化疗同时联合放疗。对于部分治疗失败者应采取补救性的腹腔腹膜切除术(abdominoperineal resection，APR);对于出现梗阻者可在行结肠造口术后再行放化疗;对于有出血的病人，应停止放疗。

　　对于局部缓解率，联合治疗优于单一的放疗(有效率为68%对50%)，同时也可减少行破坏性手术的机会(避免行结肠造口术的病人为72%对40%);后期并发症也无明显增加(10%)联合治疗的长期疗效也较理想第一，可使大部分病人的肛门括约肌功能保存完好;第二，联合治疗也有很高的肿瘤缓解率(80%～90%)，因此大部分病人可以避免行APR手术。但是3年生存率没有差异(为60%～70%)，在联合放化疗后是否继续需要辅助化疗，尚无明确结论。

　　对于有局部淋巴结受侵犯或提示预后较差的病人，建议可先将个别较大的淋巴结(如腹股沟淋巴结)切除，然后再行放化疗，治疗效果与无淋巴结受侵犯者相似，无明显差异。

　　(5)HlV阳性肛管癌的治疗：关于HIV阳性肛管癌的治疗目前资料较少。治疗方案的选择可根据病人HIV感染情况，是否能够耐受治疗及临床分期适时选用手术切除、放疗或放化疗。

　　(6)老年肛管癌的治疗：对于年龄大于75岁的老年人80%的病人可以耐受全剂量放疗[和(或)联合化疗]的方案。急性和慢性并发症与年轻病人相似但是丝裂霉素(MMC)和5-FU的化疗剂量应减量20%而且放疗时间间隔应随时调整。与年轻病人相比，老年人联合放化疗的3级急性反应发生率是单一放疗的2倍(60%对30%);而且急性疲劳衰竭发生率也明显高于年轻病人。放疗或放化疗也要根据肿瘤分期和病人的一般状态实施个体化方案，必要时应适当减少照射剂量(最大不超过55 Gy)和化疗剂量。