心源性猝死,心源性猝死的病理

一、心源性猝死的病因

　　根据大量病理资料，心源性猝死者常见有基础的心脏结构异常。临床和生理研究分析也揭示了一些暂时性功能性因素，使原有稳定的基础心脏结构异常并发不稳定的心脏情况。在世界范围，特别是西方国家，冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性猝死最常见的心脏结构异常。在美国所有心源性猝死中，冠状动脉粥样硬化及其并发征所致者高达80%以上。心肌病(肥厚型、扩张型)占10%～15%。其余5%～10%的心源性猝死可由各种病因酿成。

　　冠状动脉异常

　　1、先天性冠状动脉畸形：如左冠状动脉源于肺动脉者，如不进行外科手术纠正，婴儿发生猝死的危险性很高。其他先天性畸形，如左冠状动脉起源于主动脉的蝶窦，也具有心源性猝死的危险。此外，冠状动脉先天性狭窄、发育不良等虽较为少见，也具有较高的猝死危险。

　　2、冠状动脉栓塞：最常见于主动脉瓣以及二尖瓣病变产生血栓，栓子也可以来自于外科手术操作或心导管操作。发生冠状动脉栓塞主要症状和临床表现是心肌缺血或心肌梗死。发生猝死的原因大多为栓塞导致急性心肌缺血而引起的心肌电生理异常。

　　3、冠状动脉硬化：冠状动脉粥样硬化者，动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭小，若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。

　　4、冠状动脉机械损伤或梗阻。冠状动脉的机械损伤及梗塞也是引起猝死的原因之一，马凡氏综合征出现冠状动肪夹层(可伴有或不伴有动脉夹层)具有较高的猝死危险。其他较少见的原因，包括主动脉瓣粘液瘤脱垂，撕裂或穿孔阻塞冠状动脉开口均町导致猝死。

　　5、冠状动脉痉挛可引起严重的心律失常及猝死：冠状动脉痉挛可发生于粥样硬化或正常冠状动脉。与冠状动脉痉挛或狭窄病变有关的无痛性心肌梗死，可能是一部分不能解释的猝死的原因。不同类型的是无痛性心肌缺血(例如完全无症状的、心肌梗死后的，以及无痛的及心绞痛混合型的)具有不同的临床预后及表现。

　　心室肥厚

　　左心室肥厚是一个独立的心源性猝死危险因素，其他合并的猝死原因有心律失常等。导致心室肥厚的病因包括;高血压、心脏病(伴有或不伴有动脉粥样硬化)、瓣膜心脏病、梗阻性或非梗阻性肥厚性心肌病、原发肺动脉高压伴右心室肥厚等，上述原因均有导致心源性猝死的危险，特别是严重肥厚易于产生心律失常而致死。

　　肥厚性梗阻型心肌病

　　早期的临床及血流动力学研究已经证实，肥厚性梗阻型心肌病有发生心源性猝死的危险性，致命性的心律失常是主要猝死原因。动态心电图检查：大多出现室性早搏或短阵室性心动过速，或在心电生理检查中诱发出致命性心律失常。在35岁以下运动员中，肥厚性心肌病是猝死的最主要原因，而35岁以上的运动员，缺血性心脏病是最常见猝死的原因。

　　扩张型心肌病

　　对于充血性心力衰竭的治疗进展改善了该类患者的长期预后，可是部分血流动力学稳定的心衰患者猝死并未减少。研究资料表明，多达40%的心衰患者死亡是突然发生的，猝死发生的危险性随着左心功能恶化而增加。心律失常机制(VT/VF及心动过缓、心脏停搏)与猝死相关。对于心肌病患者，心功能较好者(1级或Ⅱ级)总死亡率较心功能差者(Ⅲ级或Ⅳ级)低。可是，猝死在心功能较好者发生率更高。心肌梗死后，室性心律失常与射血分数降低都是导致猝死的危险因素。

　　急性心力衰竭

　　任何原因引起的急性心功能衰竭，如果没有及时的干预治疗，均可导致循环衰竭本身以及继发的心律失常。急性心功能衰竭通常由急性大面积心肌梗死、急性心肌L炎、瓣膜性心脏病，以及机械原因如肺动脉大块栓塞等因素所造成。

　　致心律失常性右室发育不良

　　室性心律失常在致心律失常性右室发育不良患者具有较高的发生率，特别是反复发生的室性心动过速，虽然室性心动过速的症状在许多年前已经认识，但对其发生猝死的危险性并没有充分认识。孤立性右心室心肌病与致心律失常性右室发育不良具有相似的组织病理特点，也许二者是同一疾病的不同类型，右心室心肌病具有发生猝死的高危险性。

　　瓣膜心脏病

　　在对主动脉瓣膜置换术后患者的随访中发现，室性心律失常发生率很高，特别是在主动脉瓣狭窄，或多瓣外科手术后，猝死发生与室性心律失常以及血栓形成或栓塞有关。其他瓣膜狭窄猝死发生率很低，瓣膜关闭不全，特别是慢性主动脉瓣关闭不全或急性二尖瓣关闭不全，可以引起猝死，但危险性远远低于主动脉瓣狭窄。

二、心源性猝死的病理

　　各种心脏结构异常加之某些功能性改变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性心律失常：致死性快速性心律失常，严重心动过缓或心室停搏。

　　致死性快速性心律失常

　　慢性冠心病常有区域性心肌血供不足，从而有局部心肌的代谢或电解质状态的改变。应激时心肌氧需增加而病变的冠脉不能相应增加血供可导致心律失常或猝死。血管活性的改变(冠脉痉挛或冠脉侧支循环的改变)可使心肌面临暂时缺血和再灌注的双重危害。冠脉痉挛的机制尚未阐明，但局部内皮细胞病损是一易患因素。自主神经系统的活性(a-肾上腺素能受体，副交感活性)也起一定作用。晚近研究很重视体液因素，认为慢性冠脉病变内皮细胞的损害和斑块破裂而导致的血小板激活与聚集，不仅可导致血栓，而且可产生一系列生化改变，影响血管运动调节导致心室颤动的发生。

　　急性心肌缺血可立即导致心肌的电生理、机械功能和生化代谢异常。实验性冠脉结扎后的头30分钟常发生室性心律失常，其中头10分钟系由于缺血性损伤所致，后20分钟可能系由于缺血区的再灌注或由于心内膜下心肌与心外膜下心肌损伤的差别及其演化。在心肌细胞水平，急性缺血导致细胞膜完整性的丧失，从而K+外流和Ca++内流、酸中毒、静止跨膜电位降低、和自主性增高。在再灌注时又产生一系列的改变。其中钙离子的持续内流起重要的作用，它可导致电不稳定性，刺激a和(或)β受体，诱发后除极和心律失常。此外，在再灌注时超氧自由基的形成，血管紧张素转化酶的活性改变以及在缺血或再灌注时心内外膜下心肌的激动时间和不应期的差异也可能是引起致死性快速性心律失常的机制。

　　值得注意的另一重要的因素是在发生急性缺血时的心肌的状态，下列情况的心肌对急性缺血所致的电不稳定性特别易感：

　　①以往有过损伤而愈合的心肌;

　　②慢性心肌肥厚;

　　③低血钾。易感的心肌加之急性缺血的触发，可导致心电异常：通常先发生室性早搏，进而多发性不协调的折返，导致心室颤动。然而心室颤动并不都是折返性的，传导系统的缺血损伤可导致自律性增快，进而可导致传导不协调而发生心室颤动。

　　缓慢性心律失常和心室停搏

　　此型心源性猝死的机制主要是由于在窦房结和/或房室结无正常功能时，下级自律性组织不能代之起搏。常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况，可导致细胞外K 浓度的增高，使浦顷野细胞部分除极，4相自动除极的坡度降低(自律性受抑)，最终导致自律性丧失。此型心律失常系由于自主细胞的整体受抑，有别于急性缺血时的区域性病损。自主细胞功能受抑时对超速抑制特别敏感，因而在短阵心动过速后即发生长时间的心室停顿。后者导致局部高钾和酸中毒，使自主性进一步受抑，最终可恶化发生心室颤动或持久的心室停搏。

　　电-机械分离

　　即心脏有持续的电节律性活动，但无有效的机械功能。常继发于心脏静脉回流的突然中断，如大面积肺栓塞，人工瓣急性功能不全，大失血和心包填塞。也可为原发性，即无明显的机械原因而发生电-机械的不耦联。常为严重心脏病的终末表现，但也可见于急性心肌缺血或长时期心脏骤停的电击治疗后。虽其发生机制尚未完全明了，但推测与心肌的弥漫性缺血或病变有关;心肌细胞内Ca++的代谢异常，细胞内酸中毒和ATP的耗竭可能使电-机械不能耦联。

　　不论上述何种机制所致的心脏骤停，都标志着临床死亡。但从生物学观点来看，此时机体并未真正死亡。因为机体组织的代谢尚未完全停止，人体生命的基本单位--细胞仍维持着微弱的生命活动。如予以及时、适当的抢救，尚有可能存活，尤其是突然意外发生的猝死。

　　在心搏和(或)呼吸停止后，组织血流中断而无灌注，随即产生酸碱平衡和电解质失调，尤其是细胞内酸中毒和细胞外钾浓度增高。晚近研究还发现缺氧时，氧自由基产生增多，其与生物膜的多价不饱和脂肪酸具有高度亲合力而相结合，造成细胞膜功能障碍，影响膜的通透性和多种酶的活性，钙内流增加使细胞内钙离子增多，最终导致细胞死亡。此时可逆性的变化发展到不可逆的结局，进入生物学死亡。

　　但人体各系统组织对缺氧的耐受性不一。最敏感的是中枢神经系统，尤其是脑组织，其次是心肌，再次是肝和肾，而骨骼肌、骨和软骨、结缔组织对缺氧的耐受性则较高。

　　当脑组织缺氧时，由于脑血管内皮细胞水肿致使脑血流机械性受阻、导致脑血管阻力增加和颅内压的轻度增高，使脑灌注进一步减少。脑组织的重量虽仅占体重的2%，但其代谢率高，氧和能量的消耗大。其所需的血液供应约相当于心排血量的15%，其耗氧量约占全身的20%。然而，脑组织中氧和能量的储备却很少，对缺氧和酸中毒的易损性很大。循环停止后，脑组织所储备的三磷酸腺苷和糖原在数分钟内即耗尽。如体温正常，在心脏骤停后8～10分钟内，即可导致脑细胞的不可逆性损伤，受累部位依次为脑干、基底神经节、丘脑和皮质。

　　心脏在缺氧和酸中毒的情况下，心肌收缩力受到严重抑制，心肌处于弛缓状态，周围血管张力也减低，两者对儿茶酚胺的反应性大为减弱。此外，由于室颤阈值的降低，室颤常呈顽固性，最终心肌细胞停止收缩。

　　肝脏和肾脏对缺氧也较敏感。前者首先发生小叶中心坏死，后者则产生肾小管坏死而致急性肾功能衰竭。当动脉氧含量<9Vol%时，肝细胞不能存活。

　　上述重要脏器在缺氧和酸中毒时发生的病理生理过程，尤其是心脑的病变，又可进一步加重缺氧和酸中毒，从而形成恶性循环。血液循环停止时间越长、复苏成功率越低，并发症越多。如循环停止后抢救不及时，脑组织的缺氧性损伤往往变为不可逆性，为心脏骤停的主要致死原因;即使心跳呼吸暂时复苏成功，终可因脑死亡而致命;偶尔生命得以挽回，仍可因后遗永久性脑损伤而造成残疾。故心脏骤停的抢救必须分秒必争。

三、心源性猝死的急救措施

　　对心脏骤停或心原性猝死者的处理主要是立即进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation CPR)。在20世纪50年代末期心肺复苏术及体外除颤术的发展，使心脏骤停者有可能得救而存活。20世纪后半叶，随着经验的积累及新技术的应用，心肺复苏术逐步完善。在1992年美国心脏病学会再次修订了心肺复苏的指南，并对所有用于心肺复苏的治疗措施进行"评级"，对进一步积极有效地抢救心原性猝死者具有重要意义。

　　统一的心肺复苏术系按下列顺序，分秒必争地进行：

　　识别心肺骤停

　　心脏骤停的诊断常不成问题。但需迅速判断。出现较早而可靠的临床征象是意识的突然丧失伴以大动脉(如颈动脉和股动脉)搏动消失，有这两个征象的存在，心脏骤停的诊断即可成立。一般主张仅以一手在拍喊病人以断定意识是否存在，同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定心脏骤停的诊断而应立即施行心脏复苏处理。

　　在成人中以心音消失诊断心脏骤停并不可靠，血压测不出也未必都是心脏骤停，因此对怀疑心脏骤停的病人反复听诊或测血压，反而会浪费宝贵的时间而延误复苏的进行，影响复苏后的存活率。瞳孔变化的可靠性也较小：瞳孔缩小不能除外心脏骤停，尤其是在应用过*制剂或老年病人中;而瞳孔显著扩大不一定发生在心脏骤停时，当心排血量显著降低、严重缺氧、应用某些药物包括神经节阻滞剂、以及深度麻醉时，瞳孔也可扩大。

　　告急

　　即在不延缓施行基础心肺复苏术的同时，设法(呼喊或通过他人或应用现代通讯设备)通知急症救护系统。因仅作基础心肺复苏术而不进一步予高级复苏术，其效果是很有限的。

　　基础心肺复苏

　　即基础生命活动的支持(basic life support，BLS)，旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液而使其得到保护。其主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为 ABC(airway，breathing，circulation)三步曲。

　　1、畅通气道

　　在意识丧失的病人舌常后移而堵塞气道，因此心肺复苏的第一步必须先设法畅通气道。

　　2、人工呼吸

　　如病人自主呼吸已停止，则应迅速作人工呼吸，以口对口呼吸的效果最好。

　　3、人工胸外挤压

　　是建立人工循环的主要方法，即人工地有节律地挤压病人胸骨的下半部。

　　高级复苏

　　旨在进一步支持基本生命活动，恢复病人的自动心搏和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学的稳定，以及恢复脏器的灌注。

　　具体措施包括：

　　1、气管插管。

　　2、除颤复律和(或)起搏。

　　3、建立静脉通路。

　　4、在心脏复苏中的药物使用。在1992年美国第五届全国心脏复苏和心脏急诊会议上分别进行评定分级：I级肯定有指征，治疗有效，并较安全;Ⅱ级可使用，但效果不肯定，尚有争论，其中Ⅱa类有效证据较多，Ⅱb类可能有助，尚不肯定，但无害;Ⅲ级无应用指征，可能有害。

　　心脏复苏后的处理

　　心脏复苏成功后，需继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭及继发感染。

　　其他处理主要取决于发生心脏骤停的临床情况。急性心肌梗塞所发生的原发性心室颤动一般对基础心脏复苏的措施反应良好，易被有效地控制。一般在复苏后予利多卡因静脉滴注维持24至72小时(2～4mg/min)。在住院情况下，常不需气管插管及辅助呼吸。通常在除颤复律后，血流动力学的稳定可立即恢复。

　　急性心肌梗塞时，如由于血流动力异常而导致继发性心室颤动，心脏复苏的效果通常较差。即使心脏复苏成功，心室颤动的复发率也很高，临床上多以血流动力的不稳定为主要表现。其最后结局更多地取决于如何稳定血流动力，而不是如何控制心电生理的异常。

　　心室停搏、心动过缓及电-机械分离通常系由于严重的血流动力不稳定所继发，对心脏复苏措施的反应较差。

　　院外心脏骤停复苏

　　存活后的长期处理

　　根据70年代以来的统计资料，发生于医院外的心脏停搏患者在复苏成活后，心脏骤停的复发在第1年内高达30%，在2年内高达45%。总死亡率在2年内高达60%。因此，主张对于院外心脏骤停复苏存活者，在血流动力达到稳定后，如无不可逆性中枢神经系统的损伤，应予深入的诊断性和治疗性测试，以指导存活后的长期处理。根据与过去资料的比较，给予积极的干预可显著改善这类病人的预后。

　　若院外心脏骤停系由于透壁性急性心肌梗塞所致，其处理应按照急性心肌梗塞的常规进行。对所有由于其他原因所致的心脏骤停复苏成活者，应作进一步检查以明确导致心脏骤停的病因、功能受损的情况以及电生理的稳定性，而作进一步的处理。

四、心源性猝死的预防措施

　　SCD的预防迄今仍是一个现代医学中尚未解决的问题。近年来在预防心脏骤停中的主要进展是识别心脏骤停的高危对象。冠心病，尤其是心肌梗死的急性期、康复期及其后的慢性过程中，心脏骤停的危险性较高。在急性心肌梗死的头72小时内，心脏骤停的潜在危险可高达 15%~20%。在心肌梗死康复期(自第3天起至第8周内)有室速或室颤史者，其心脏骤停的危险性最大，如仅予一般性措施治疗，在6~12个月内的死亡率高达50%~80%，其中50%为猝死。只有积极干预才能改观预后，在18个月内死亡率可降至15%~20%以下。

　　1、定期体检：老年人本身是心脏病及各种疾病的高发人群，应定期到医院进行体检。青、中年人工作紧张、生活节奏快、工作生活压力大也容易患冠心病、高血压等疾病。定期体检及早检查便于及时发现疾病，及早进行治疗，减少猝死风险。

　　2、避免过度疲劳和精神紧张：过度疲劳和精神紧张会使机体处于应激状态，使血压升高，心脏负担加重，使原有心脏病加重。即使原来没有器质性心脏病也会引发室颤的发生。所以，每个人应该对自己的工作、生活有所安排，控制工作节奏和工作时间，不可过快过长。

　　3、戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动，保持良好的生活习惯会减少心脑血管疾病的发生。

　　4、注意过度疲劳的危险信号及重视发病的前兆症状：长期过度疲劳会引发身体出现一些改变。如焦虑易怒、记忆力减退、注意力不集中、失眠及睡眠质量差、头痛头晕耳鸣、性功能减退、脱发明显等。当机体出现这些情况，应调整工作节奏、适当休息，让机体功能得以恢复。如不能缓解应立即前往医院救治。

　　5、对已患有冠心病、高血压等疾病的患者应在医生指导下坚持服药治疗。

　　6、注意对室性心律失常进行危险评估，包括进行常规心电图、运动负荷试验、动态心电图、其他心电学技术(体表信号平均心电图等)、超声心动图、心内电生理检查等检查，以明确心律失常类型，评估SCD风险，做出治疗决策。

　　7、注意加强心梗后SCD的预防。急性心肌梗死后的慢性室性期前收缩是心脏性死亡和猝死的危险因素，特别是频发的(24小时动态心电图显示室性期前收缩在10~30 次/小时以上)室性期前收缩和短阵性、非持续性室速者。若伴有左室射血分数明显降低(LVEF≤30%)，则年死亡率达20%。LVEF、左室容积、心率变异度或压力反射敏感度对心肌梗死后 SCD 的危险度分层有帮助，其次是频发室性期前收缩，短阵性、非持续性室速及静息心率。不推荐心肌梗死后常规作心室晚电位及心内电生理检查。对心肌梗死后心肌缺血的积极治疗是预防猝死的主要有效措施，对心肌梗死后运动试验阳性、冠状动脉造影显示严重狭窄的患者，积极予以介人治疗或冠脉旁路移植术，可有效减少猝死发生。心肌梗死后SCD高危患者应用ICD预防性治疗，与传统的药物治疗相比，可显著降低病死率。而心脏骤停也可发生于被认为低危的人群中，根本的预防措施应致力于基础心脏病和心脏骤停诱发因素的预防。