小叶支气管肺炎胸片 小儿小叶性肺炎的治疗及预防

一、小儿小叶性肺炎有哪些表现及如何诊断？

　　1.一般肺炎典型肺炎的临床表现包括：

　　(1)一般症状：起病急骤或迟缓。骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天。早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体温不升。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显。常见呛奶、呕吐或呼吸困难。呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。

　　(2)咳嗽：咳嗽及咽部痰声，一般在早期就很明显。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰，新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。

　　(3)气促：多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表、呼吸频率加快(2个月龄内>60次/min，2～12个月>50次/min，l～4岁>40次/min)，重症者呼吸时呻吟，可出现发绀。呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。

　　(4)呼吸困难：常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等。有些病儿头向后仰，以便较顺利地呼吸。若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强直区别。

　　(5)肺部固定细湿?音：胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿?音或捻发音，往往在哭闹、深呼吸时才能听到。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和(或)呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。

　　2.重症肺炎重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现：

　　(1)呼吸衰竭：早期表现与肺炎相同，一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状应考虑呼吸衰竭可能，及时进行血气分析。

　　(2)循环系统:较重肺炎病儿常见心力衰竭，表现为：①呼吸频率突然加快，超过60次/min。②心率突然加快，>160～180次/min。③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长。④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏显著增大或在短时间内迅速增大。⑥少尿或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿。以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭。指端小静脉网充盈，或颜面、四肢水肿，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉，口周灰白，脉搏微弱，则为末梢循环衰竭。

　　(3)神经系统：轻度缺氧常见表现为烦躁、嗜睡，很多幼婴儿在早期发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡和中毒症状或持续性昏迷，甚至发生强直性痉挛、偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎或中毒性脑病。脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征等，但脑脊液化验基本正常。

　　(4)消化系统：轻症肺炎常有食欲不振、呕吐、腹泻等，重症可引起麻痹性肠梗阻，表现腹胀、肠鸣音消失，腹胀可由缺氧及毒素引起，严重时膈肌上升，可压迫胸部，严重时可更加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科疾病鉴别。消化道出血时可呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。根据典型临床症状，结合X线胸片所见，诊断多不困难。根据急性起病、呼吸道症状及体征，必要时可做X线透视、胸片或咽拭、气管分泌物培养或病毒分离。白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断。白细胞减低或正常，则多属病毒性肺炎。

二、小儿小叶性肺炎是由什么原因引起的？

　　1.好发因素婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。在此年龄阶段免疫学上也有弱点，防御功能尚未充分发展，容易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患。这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散、融合并延及两肺。年龄较大及体质较强的幼儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶则为大叶肺炎。

　　2.病原菌凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎(bronchopneumonia)，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、RSV最为常见。20世纪90年代以后美国等发达国家普遍接种b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗，因而流感嗜血杆菌所致肺炎已明显减少。一般支气管肺炎大部分由于肺炎球菌所致，占细菌性肺炎的90%以上。其他细菌如葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠埃希杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌则较少见。肺炎球菌至少有86个不同血清型，都对青霉素敏感，所以目前分型对治疗的意义不大。较常见肺炎球菌型别是第14、18、19、23等型。有毒力的肺炎球菌均带荚膜，含有型特异性多糖，因而可以抵御噬菌作用。而无症状的肺炎球菌致病型的携带者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般为散发，但在集体托幼机构有时可有流行。β溶血性链球菌往往在麻疹或百日咳病程中作为继发感染出现。凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌是小儿重症肺炎的常见病原菌，但白色葡萄球菌肺炎近几年来有增多趋势。流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎、毛细支气管炎或败血症，3岁以前较为多见。大肠埃希杆菌所引起的肺炎主要见于新生儿及营养不良的婴儿，但在近年来大量应用抗生素的情况下，此病与葡萄球菌肺炎一样，可继发于其他重病的过程中。肺炎杆菌肺炎及铜绿假单胞菌肺炎较少见，一般均为继发性。间质性支气管肺炎大多数由于病毒所致，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。麻疹病程中常并发细菌性肺炎，但麻疹病毒本身亦可引起肺炎。曾自无细菌感染的麻疹肺炎早期死亡者肺内分离出麻疹病毒。间质性支气管肺炎也可由于流感杆菌、百日咳杆菌、草绿色链球菌中某些型别及肺炎支原体所引起。

三、小儿小叶性肺炎应该做哪些检查?

　　1.血象外周血白细胞计数和分类计数对判断细菌或病毒有一定价值。细菌感染以上指标大多增高，而病毒感染多数正常。支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌肺炎，白细胞可增高或降低。

　　2.特异性病原学检查

　　(1)鼻咽部吸出物或痰标本：①病毒检测：病毒性肺炎早期、尤其是病程在5天以内者，可采集鼻咽部吸出物或痰(脱落上皮细胞)，进行病毒检测。目前大多通过测定鼻咽部脱落细胞中病毒抗原、DNA或RNA进行早期快速诊断。②细菌检查：肺炎患儿的细菌学检查则较为困难。由于咽部存在着大量的正常菌群，而下呼吸道标本的取出不可避免地会受到其污染，因而呼吸道分泌物培养结果仅供参考。从咽拭或消毒导管吸取鼻咽部分泌物做细菌培养及药物敏感试验，可提供早期选用抗生素的依据。

　　(2)血标本：血和胸水培养阳性率甚低，如同时还有败血症的症状，应做血培养。病程相对较长的患儿则以采集血标本进行血清学检查，测定其血清特异IgM进行早期快速病毒学诊断。病毒分离与急性期/恢复期双份血清抗体测定是诊断病毒感染最可靠的依据，但因费时费力，无法应用于临床。

　　(3)胸腔积液检查：出现胸腔积液时，可作胸穿，取胸腔积液培养及涂片检查。一般有30%肺炎双球菌肺炎病例。

　　4)其他：通过纤维支气管镜取材、尤其是保护性毛刷的应用，可使污染率降低至2%以下，有较好的应用前景。肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。最近vuoriHolopainen对肺穿刺进行了综述评价，认为该技术有着其他方法无法比拟的优点，而且引起的气胸常无症状，可自然恢复，在某些机构仍可考虑使用。

　　3.支原体检测支原体检测与病毒相似。早期可直接采集咽拭子标本进行支原体抗原或DNA检测，病程长者可通过测定其血清特异IgM进行诊断。

　　4.非特异性病原学检查如外周血白细胞计数和分类计数、血白细胞碱性磷酸酶积分、四唑氮蓝试验等，对判断细菌或病毒可能有一定的参考价值。细菌感染以上指标大多增高，而病毒感染多数正常。支原体感染者外周血白细胞总数大多正常或偏高，分类以中性粒细胞为主。血C反应蛋白(CRP)、前降钙素(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)等指标，细菌感染时大多增高，而病毒感染大多正常，但两者之间有较大重叠，鉴别价值不大。如以上指标显著增高，则强烈提示细菌感染。血冷凝集素试验>1∶32对支原体肺炎有辅助诊断价值。

　　5.血气分析对肺炎患儿的严重度评价、预后判断及指导治疗具有重要意义。

　　6.X线检查支气管肺炎的病因不同，因此在X线上所表现的变化，既有共同点，又各有其特点。早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及整个节段。

　　(1)病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺、心膈角区及中内带较多。这种变化常见于2岁以下的婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。若病变中出现较多的小圆形病灶时，就应考虑可能有多种混合的化脓性感染存在。

　　(2)肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞，可产生部分性肺不张或肺气肿。在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一。中毒症状越重肺气肿就越明显。在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见。

　　(3)肺间质X线征：婴儿的肺间质组织发育好，患支气管肺炎时，可以出现一些肺间质的X线征象。常见两肺中内带纹理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性反应都可有这些X线征象。

　　(4)肺门X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈现肺门阴影增深，甚至肺门周围湿润。

　　(5)胸膜的X线征：胸膜改变较少。有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象。尽管各种不同病因的支气管肺炎在X线表现上有共同点，仅又不尽相同。因此，必须掌握好各种肺炎的X线表现，密切结合临床症状才能做出正确诊断。

　　7.B超检查有肝脏损害或肝瘀血时，可有肝脏肿大。

　　8.心电图检查有无心肌损害。

四、小儿小叶性肺炎的治疗及预防

　　目前治疗小儿肺炎最好的方法就是“磁药叠加免疫调节”疗法。此疗法将“中医”、针灸、药物拔罐、针刺、“中医”敷贴渗透、熏蒸吸收，内病外治等疗法综合应用，从咳、痰、喘着手，辨寒热虚实，以肺、脾、肾论证，辨阴阳虚实。在临床中根据对患者疾病辨证求因结合患者病情轻重、症状体征采用““中医”汤剂”以清肺化痰，使肺的宣降功能得到改善;健脾扶正，使脾的运化功能正常;培元固本，使肾的纳气功能得以恢复。并结合““中医”穴位激活疗法”以增强机体免疫力，“三穴五针”以舒筋通络，“药罐、熏蒸”以加压渗透，进而增加药物吸收及疗效、促进肺部微循环、解除呼吸道平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、减少痰液生成、使患者症状得以控制，减少复发，甚则治愈。

　　预防

　　1、注意患儿休息，尽量使患儿安静，呼吸困难者取半卧位并经常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。2、保持皮肤和口腔的清洁，注意体温的变化。3、保持室内空气新鲜，经常通风换气，温度以20℃左右为宜，相对湿度为55%～60%为宜。5、给予易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，少量多餐，喂食时应耐心防止呛咳。4、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，适时转换体位，拍背排痰。6、患儿因高热、呼吸增快、液体丢失增加，随时注意补充足够的液体，高热患儿补充水分应达800～1500ml.温馨提示：对于小儿肺炎的治疗一定要注意防治相结合，这样才能够及早的将其治愈，不过，需要注意的就是一定要到正规的专业的医院去进行治疗。