血液透析常见并发症 腹透和血透的区别

一、血液透析设备

　　1、 血液透析机：是血液净化治疗中应用最广泛的一种治疗仪器，是一个较为复杂的机电一体化设备，由透析液供给监控装置及体外循环监控装置组成。它包括血泵，是驱动血液体外循环的动力;透析液配置系统;联机配置合适电解质浓度的透析液;容量控制系统，保证进出透析器的液体量达到预定的平衡目标;及各种安全监测系统，包括压力监控、空气监控及漏血监控等。

　　2、 水处理系统：由于一次透析中患者血液要隔着透析膜接触大量透析液(120L),而城市自来水含各种微量元素特别是重金属元素，同时还含一些消毒剂、内毒素及细菌，与血液接触将导致这些物质进入体内。因此自来水需依次经过滤、除铁、软化、活性炭、反渗透处理，只有反渗水方可作为浓缩透析液的稀释用水。而对自来水进行一系列处理的装置即为水处理系统。

　　3、 透析器：也称“人工肾”，由一根根化学材料制成的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子的溶质及水分即通过空心纤维上的小孔进行交换，交换的最终结果是血液中的尿毒症毒素及一些电解质、多余的水分进入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氢根及电解质进入血液中。从而达到清除毒素、水分、维持酸碱平衡及内环境稳定的目的。整个空心纤维的总面积即交换面积决定了小分子物质的通过能力，而膜孔径的大小决定了中大分子的通过能力。

　　4、 透析液：透析液由含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到，最终形成与血液电解质浓度接近的溶液，以维持正常电解质水平，同时通过较高的碱基浓度提供碱基给机体，以纠正患者存在的酸中毒。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含少量醋酸。

二、适应与禁忌

　　适应症

　　一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者(每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L)可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：①无尿48h以上;②BUN≥21.4mmol/L;③SCr≥442umol/L;④血钾≥6.5mmol/L;⑤HCO3-<15mmol/L，CO2结合力L;⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍;⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。

　　二、 慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：①内生肌酐清除率<10ml/min;②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L;③高钾血症;④代谢性酸中毒;⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等;⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者;⑦出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。

　　三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。

　　四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。

　　禁忌症

　　随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。

　　休克或低血压者(收缩压<80mmHg)

　　严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭;

　　严重心律失常;

　　有严重出血倾向或脑出血;

　　晚期恶性肿瘤;

　　极度衰竭、临终患者;

　　精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透析者。

三、血液透析的并发症

　　(一)透析膜破裂

　　1 .紧急处理

　　( l )一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。

　　( 2 )更换新的透析器和透析管路进行透析。

　　( 3 )严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。

　　2 .原因

　　( l )透析器质量问题。

　　( 2 )透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。

　　( 3 )透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高。

　　( 4 )对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。

　　3 .预防

　　( l )透析前应仔细检查透析器。

　　( 2 )透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。

　　( 3 )透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障。

　　( 4 )透析器复用时应严格进行破膜试验。

　　(二)体外循环凝血

　　1 .原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：

　　( 1 )血流速度过慢。

　　( 2 )外周血Hb过高。

　　( 3 )超滤率过高。

　　( 4 )透析中输血、血制品或脂肪乳剂。

　　( 5 )透析通路再循环过大。

　　( 6 )使用了管路中补液壶(引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流)[4] 。

　　2 .处理

　　( l )轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。

　　( 2 )重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进人体内发生栓塞。

　　3 .预防

　　( 1 )透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。

　　( 2 )加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路小凝血块出现等。

　　( 3 )避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。

　　( 4 )定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。

　　( 5 )避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。

　　(三)透析中低血压

　　透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。

　　1 .紧急处理 对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

　　( l )采取头低位。

　　( 2 )停止超滤。

　　( 3 )补充生理盐水100ml或白蛋白溶液等。

　　( 4 )上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析;如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。

　　2 .积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有

　　(l)容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。

　　(2)血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍及采用醋酸盐透析者。

　　(3)心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。

　　(4)其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

　　3 .预防

　　(l)建议应用带超滤控制系统的血透机。

　　(2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄人量，控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长30min)等。

　　(3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。

　　(4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。

　　(5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。

　　(6)如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。

四、血液透析的原理

　　溶质转运

　　1. 弥散：是HD时清除溶质的主要机制。溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。

　　2. 对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。溶质和溶剂一起移动，是摩擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响，跨膜的动力是膜两侧的静水压差，即所谓溶质牵引作用。

　　3. 吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如β2-微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等)。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量。在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。

　　水的转运

　　1. 超滤定义：液体在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤。透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动;反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称为反超滤。

　　2. 影响超滤的因素

　　(1) 净水压力梯度：主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压。

　　(2) 渗透压梯度：水分通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。其动力是渗透压梯度。当两种溶液被半透膜隔开，且溶液中溶质的颗粒数量不等时，水分向溶质颗粒多的一侧流动，在水分流动的同时也牵引可以透过半透膜的溶质移动。水分移动后，将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。血透时，透析液与血浆基本等渗，因而超滤并不依赖渗透压梯度，而主要由静水压力梯度决定。

　　(3) 跨膜压力：是指血液侧正压和透析液侧负压的绝对值之和。血液侧正压一般用静脉回路侧除泡器内的静脉压来表示。

　　(4) 超滤系数：是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水通过能力。不同超滤系数值透析器，在相同跨膜压下水的清除量不同。