了解皮质醇增多症吗 其病理及治疗方法的介绍

一、皮质醇增多症的概况

　　1.该病为最常见的肾上腺皮质疾病，是肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起一组综合症，1912年HarvegCushing首先描述本病，所以称柯兴综合症。

　　2.发病机理： 皮质醇症可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类。ACTH依赖型包括柯兴病和异位ACTH综合征，非ACTH依赖性包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌，有人把血浆ACTH水平很低的肾上腺及皮质结节样增生也纳入这一类。

　　3.常见临床表现有：皮质醇症也被称为库欣综合症，是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病症，根据导致皮质醇增多症的原因的不同。分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。

　　a、向心性肥胖表现为满月脸、水牛背、悬垂腹等。而四肢相对消瘦。

　　b、高血压、血压升高时，伴有头痛和头晕症状。

　　c、皮肤菲薄，腹部和股部皮肤紫纹、淤斑，肌萎缩。

　　d、四肢无力，腰背痛等骨质疏松表现，易发生病理性骨折。

　　e、性腺功能紊乱，痤疮、多毛、妇女月经失调，性功能减退。

　　f、糖代谢异常，糖尿病或糖耐量异常。

　　g、精神症状：表现为失眠、记忆力减退，注意力分散等，也可出现忧郁或燥狂表现。

　　h、儿童患者生长发育障碍，机体抵抗力下降及低钾血症。

二、皮质醇增多症的生理病理

　　1.皮质醇增多症也被称为库欣综合症，是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病症，根据导致皮质醇增多症的原因的不同。

　　2.分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类

　　(1)ACTH依赖性皮质醇症由于ACTH分泌过多，刺激双侧肾上腺皮质增生，分泌大量皮质醇.因ACTH来源不同。又分为内源性和外源性两类。内源性是指垂体分泌大量ACTH所致，即库欣病，占70%—80%，多为垂体腺癌或微腺癌所致。外源性即异位ACTH综合症(占15%)是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支气管腺癌或嗜铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH导致。

　　(2)非ACTH依赖性皮质醇症 肾上腺皮质腺癌或腺癌分泌大量皮质醇导致(占15%)，因血中皮质醇水平高，反馈抑制的垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质萎缩。 结节性肾上腺增生是一种特殊类型，起病时可能与ACTH过渡分泌有关，但又自主分泌皮质醇，形成机制尚不明。其预后与腺癌相仿。

三、皮质醇增多症的诊断

　　1、实验室检查明确病因

　　a、血尿皮质醇及其代谢产物测定：血浆皮质醇增高，失去昼夜节律，能确定诊。 尿中游离皮质醇水平是反映皮质醇分泌最直接和可靠的方法。

　　b、地塞米松抑制试验：大剂量地塞米松抑制试验，是根据垂体分泌ACTH受皮质醇水平的负反馈调节设计，皮质醇抑制超过50%提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合症不被移植。

　　c、血浆ACTH测定：对病因诊断有重要价值，正常人血浆ACTH浓度为4—22pmol/L。库欣病和异位ACTH肿瘤病人一般ACTH水平升高，ACTH>50pg/dl提示为ACTH依赖性病变，确定垂体性高ACTH分泌的最直接方法，是测定颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度，并与外周血中的浓度比较，通过左右两侧比较，可确定微腺癌的位置，但这是一种侵入性方法，有较多并发。

　　d、美替拉酮试验和CRT兴奋试验：美替拉酮试验能鉴别库欣病和异位ACTH综合症，前者血浆ACTH增高而皮质醇降低。后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH(ACTH释放激素)兴奋试验，仅库新病有反应，血浆ACTH及皮质醇增高，其他均无反应，由于近年来影像学定位已取得重大进展。常常不必要再采取烦琐的生化检测。

　　2、影像学定位诊断 CT和MRI对肾上腺疾病定位准确

　　a、垂体：首选CT检查、作铁鞍冠状位薄层CT扫描，并作造影剂增强和矢状重建，对垂体大腺瘤的检出率很高。鞍区MRI薄不层扫描可以提高微腺瘤的发现率。

　　b、肾上腺：CT对腺瘤诊断的正确高几乎达100%，已作为首选的影像学检查。 一般腺瘤直径>2cm，对侧肾上腺萎缩。腺癌体积较大(直径>6cm)，不规则且向周围组织浸润，通常还要坏死和钙化表现。MRI有助于判断有无临近器官和血管侵犯。B超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约80%。明显增生时可显示肾上腺前面增厚和增大。有时依据影像学检查难以判断肾上腺是否增生。

　　c、异位ACTH综合症状：应前面检查有可能引起本症的各种原因。明确病因。

四、皮质醇增多症的治疗方法

　　1、库欣病 确定为垂体腺瘤时，应用显微外科技术，经鼻经蹀窦摘除垂体肿瘤。同时可保留垂体功能。这一方法被认为是唯一安全，有效的治疗库欣病的方法，治愈率达85%—95%，并发症少，复发率也极低，若未能证实有垂体肿瘤，可考虑施行肾上腺手术。由于认识到Nelson综合症的发生，限制了双侧肾上腺切除的应用，手术方案较多，包括一侧肾上腺切除加垂体放射治疗，一侧全切和对侧大部切除，单纯垂体照射等。治疗效果都不十分满意。

　　2、肾上腺肿瘤肾上腺腺瘤采用外科手术切除效果满意，由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴，使对侧肾上腺皮质功能低下，术中及术后应补充皮质激素以防止肾上腺危象的发生，由于对侧肾上腺皮质萎缩，应于术前及术后补充ACTH，促使其功能的恢复。肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳有远处转移者，应尽可能切除原发灶，以提高药物治疗和放射治疗的疗效，不能切除或复发肿瘤用药物治疗。

　　3、结节性肾上腺皮质增生 按肾上腺腺瘤治疗原则处理，若为双侧性，尽可能保留肉眼观无异常之肾上腺组织。

　　4、异位ACTH综合症，病变部位已确定者，手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时，可按库欣病原则作肾上腺切除，以减轻症状。

　　5、药物治疗 包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物，可作为辅助治疗措施。

　　a、密妥坦直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织也有一定破坏作用，更使用于肾上腺皮质癌。

　　b、胺鲁米特阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗。

　　c、美替拉酮抑制11β羟化酶，作用和氨基导眠能相似。

　　d、酮康唑抑制碳链酶和17-羟化酶。

　　e、赛庚啶抑制5-羟色胺的分泌，作用于下丘脑-垂体，抑制ACTH释放。

　　f、溴隐婷抑制ACTH和皮质醇分泌，此外还可采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。

　　6、围手术期处理十分关键，必须应用皮质激素替代疗法，以防止术中术后发生肾上腺皮质功能不全。对肾上腺皮质瘤患者，应予术前及术后加用ACTH，刺激萎缩的正常皮质组织，使之尽快恢复功能。