了解皮质醇增多症吗 其病理及治疗方法的介绍
2016-09-29来源:网友分享 作者:常从安
一、皮质醇增多症的概况
1.该病为最常见的肾上腺皮质疾病,是肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起一组综合症,1912年HarvegCushing首先描述本病,所以称柯兴综合症。
2.发病机理: 皮质醇症可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类。ACTH依赖型包括柯兴病和异位ACTH综合征,非ACTH依赖性包括肾上腺皮质腺瘤或腺癌,有人把血浆ACTH水平很低的肾上腺及皮质结节样增生也纳入这一类。
3.常见临床表现有:皮质醇症也被称为库欣综合症,是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病症,根据导致皮质醇增多症的原因的不同。分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。
a、向心性肥胖表现为满月脸、水牛背、悬垂腹等。而四肢相对消瘦。
b、高血压、血压升高时,伴有头痛和头晕症状。
c、皮肤菲薄,腹部和股部皮肤紫纹、淤斑,肌萎缩。
d、四肢无力,腰背痛等骨质疏松表现,易发生病理性骨折。
e、性腺功能紊乱,痤疮、多毛、妇女月经失调,性功能减退。
f、糖代谢异常,糖尿病或糖耐量异常。
g、精神症状:表现为失眠、记忆力减退,注意力分散等,也可出现忧郁或燥狂表现。
h、儿童患者生长发育障碍,机体抵抗力下降及低钾血症。
二、皮质醇增多症的生理病理
1.皮质醇增多症也被称为库欣综合症,是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病症,根据导致皮质醇增多症的原因的不同。
2.分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类
(1)ACTH依赖性皮质醇症由于ACTH分泌过多,刺激双侧肾上腺皮质增生,分泌大量皮质醇.因ACTH来源不同。又分为内源性和外源性两类。内源性是指垂体分泌大量ACTH所致,即库欣病,占70%—80%,多为垂体腺癌或微腺癌所致。外源性即异位ACTH综合症(占15%)是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支气管腺癌或嗜铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH导致。
(2)非ACTH依赖性皮质醇症 肾上腺皮质腺癌或腺癌分泌大量皮质醇导致(占15%),因血中皮质醇水平高,反馈抑制的垂体分泌ACTH,使无病变的肾上腺皮质萎缩。 结节性肾上腺增生是一种特殊类型,起病时可能与ACTH过渡分泌有关,但又自主分泌皮质醇,形成机制尚不明。其预后与腺癌相仿。
三、皮质醇增多症的诊断
1、实验室检查明确病因
a、血尿皮质醇及其代谢产物测定:血浆皮质醇增高,失去昼夜节律,能确定诊。 尿中游离皮质醇水平是反映皮质醇分泌最直接和可靠的方法。
b、地塞米松抑制试验:大剂量地塞米松抑制试验,是根据垂体分泌ACTH受皮质醇水平的负反馈调节设计,皮质醇抑制超过50%提示为垂体性皮质醇增多症,而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合症不被移植。
c、血浆ACTH测定:对病因诊断有重要价值,正常人血浆ACTH浓度为4—22pmol/L。库欣病和异位ACTH肿瘤病人一般ACTH水平升高,ACTH>50pg/dl提示为ACTH依赖性病变,确定垂体性高ACTH分泌的最直接方法,是测定颞骨岩部静脉窦内ACTH浓度,并与外周血中的浓度比较,通过左右两侧比较,可确定微腺癌的位置,但这是一种侵入性方法,有较多并发。
d、美替拉酮试验和CRT兴奋试验:美替拉酮试验能鉴别库欣病和异位ACTH综合症,前者血浆ACTH增高而皮质醇降低。后者ACTH不增高而皮质醇降低。CRH(ACTH释放激素)兴奋试验,仅库新病有反应,血浆ACTH及皮质醇增高,其他均无反应,由于近年来影像学定位已取得重大进展。常常不必要再采取烦琐的生化检测。
2、影像学定位诊断 CT和MRI对肾上腺疾病定位准确
a、垂体:首选CT检查、作铁鞍冠状位薄层CT扫描,并作造影剂增强和矢状重建,对垂体大腺瘤的检出率很高。鞍区MRI薄不层扫描可以提高微腺瘤的发现率。
b、肾上腺:CT对腺瘤诊断的正确高几乎达100%,已作为首选的影像学检查。 一般腺瘤直径>2cm,对侧肾上腺萎缩。腺癌体积较大(直径>6cm),不规则且向周围组织浸润,通常还要坏死和钙化表现。MRI有助于判断有无临近器官和血管侵犯。B超检查对肾上腺腺瘤诊断符合率约80%。明显增生时可显示肾上腺前面增厚和增大。有时依据影像学检查难以判断肾上腺是否增生。
c、异位ACTH综合症状:应前面检查有可能引起本症的各种原因。明确病因。
四、皮质醇增多症的治疗方法
1、库欣病 确定为垂体腺瘤时,应用显微外科技术,经鼻经蹀窦摘除垂体肿瘤。同时可保留垂体功能。这一方法被认为是唯一安全,有效的治疗库欣病的方法,治愈率达85%—95%,并发症少,复发率也极低,若未能证实有垂体肿瘤,可考虑施行肾上腺手术。由于认识到Nelson综合症的发生,限制了双侧肾上腺切除的应用,手术方案较多,包括一侧肾上腺切除加垂体放射治疗,一侧全切和对侧大部切除,单纯垂体照射等。治疗效果都不十分满意。
2、肾上腺肿瘤肾上腺腺瘤采用外科手术切除效果满意,由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴,使对侧肾上腺皮质功能低下,术中及术后应补充皮质激素以防止肾上腺危象的发生,由于对侧肾上腺皮质萎缩,应于术前及术后补充ACTH,促使其功能的恢复。肾上腺皮质癌无远处转移者手术治疗疗效佳有远处转移者,应尽可能切除原发灶,以提高药物治疗和放射治疗的疗效,不能切除或复发肿瘤用药物治疗。
3、结节性肾上腺皮质增生 按肾上腺腺瘤治疗原则处理,若为双侧性,尽可能保留肉眼观无异常之肾上腺组织。
4、异位ACTH综合症,病变部位已确定者,手术切除肿瘤。若无法确定或不能切除时,可按库欣病原则作肾上腺切除,以减轻症状。
5、药物治疗 包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物,可作为辅助治疗措施。
a、密妥坦直接作用于肾上腺皮质,抑制皮质醇合成,对肿瘤组织也有一定破坏作用,更使用于肾上腺皮质癌。
b、胺鲁米特阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变,抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。主要用于对较大的肾上腺肿瘤的治疗。
c、美替拉酮抑制11β羟化酶,作用和氨基导眠能相似。
d、酮康唑抑制碳链酶和17-羟化酶。
e、赛庚啶抑制5-羟色胺的分泌,作用于下丘脑-垂体,抑制ACTH释放。
f、溴隐婷抑制ACTH和皮质醇分泌,此外还可采用皮质醇受体阻断剂米非司酮。
6、围手术期处理十分关键,必须应用皮质激素替代疗法,以防止术中术后发生肾上腺皮质功能不全。对肾上腺皮质瘤患者,应予术前及术后加用ACTH,刺激萎缩的正常皮质组织,使之尽快恢复功能。