自身免疫性溶血性贫血的发病原因和发病机理 自身免疫性溶血性贫血的饮食禁忌

一、自身免疫性溶血性贫血概述

　　自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血可分为根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型和冷抗体型。

　　根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型（37℃时作用最活跃，不凝集红细胞，为IgG型不完全抗体）和冷抗体型（20℃以下作用活跃，低温下可直接凝集红细胞，为完全抗体，绝大多数为IgM）。还有一种特殊的IgG型冷抗体即D-L抗体（Donath-Landsteiner antibody），在20℃以下时可结合于红细胞表面，固定补体，当温度升高至37℃时，已结合在红细胞上的补体被依次激活，导致红细胞破坏而引发“阵发性寒冷性血红蛋白尿”（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）。温抗体型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多见，冷抗体型的抗原多为Ii，PCH时以P抗原为主。

　　根据是否存在基础疾病，温、冷抗体型溶血均可分为原发和继发两大类。

二、自身免疫性溶血性贫血的发病原因和发病机理

　　一、疾病病因

　　原发性温、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血不存在基础疾病。

　　继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：①系统性红斑狼疮（SLE），类风湿性关节炎；②淋巴增殖病：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病（CLL）等；③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等；④肿瘤：白血病、胸腺瘤、结肠癌等；⑤其他：MDS、炎症性肠病、甲状腺疾病等。

　　继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：B细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、感染（如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症）。

　　继发性阵发性寒冷性血红蛋白尿常见的病因有：梅毒、病毒感染等。

　　二、发病机制及病理生理

　　尚未阐明，病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发AIHA或原发性AIHA可能通过遗传基因突变和（或）免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变，刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体，导致红细胞寿命缩短，发生溶血。

　　1）遗传素质：新西兰黑鼠是AIHA的动物模型，较易产生抗红细胞抗体，出现溶血性贫血的表现，酷似人类的AIHA，抗体产生与体内CD5+B细胞增多有关。其他小鼠较少出现类似表现，提示本病的发生可能与遗传素质有关。

　　2）免疫功能紊乱：患者有抑制性T细胞减少和（或）功能障碍，辅助性T细胞功能正常或亢进，相应B细胞产生自身抗体增多。

　　3）红细胞膜蛋白成分异常：电泳发现AIHA患者红细胞膜带-3-蛋白（band-3-protein）减少，提示红细胞蛋白修饰导致膜成分丢失。

　　4）溶血的机制：温抗体IgG致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的Fc受体（FcR）识别、结合，进一步被吞噬；一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤，部分细胞膜丢失，红细胞变为球形，变形能力降低，渗透性增加，最终在脾或肝中被破坏；此外，抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）也可引起红细胞破坏；红细胞上还吸附有补体C3，而肝脏Kupffer细胞上有C3b的受体，因此当红细胞上存在IgG和（或）C3时，脾将摄取吸附有IgG的红细胞，肝将扣押带有C3的红细胞，故此型溶血最重，单纯吸附IgG者次之，单纯C3型溶血最轻。若包被有C3b的红细胞在肝内未被吞噬，C3b可逐渐降解为C3d，吸附有C3d的红细胞寿命正常。

　　AIHA患者体内IgG型红细胞抗体分为四个亚型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。

　　脾单核巨噬细胞上的FcR也可分为FcRI、FcRII、RcRIII，这些受体可与IgG1和IgG3结合而对其余两种亚型的IgG无反应。此外还有少量的IgM和IgA型抗体，脾脏巨噬细胞无IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗体的红细胞可在脾脏破坏，而吸附有IgM型抗体的红细胞均在肝脏破坏。

　　冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多数情况下IgM活化补体停留在C3b阶段，通过肝脏时被其中Kupffer细胞上的C3b受体识别并清除，发生的溶血仍属于血管外溶血；通常红细胞上有高浓度的C3b时才能使红细胞被破坏，而许多C3b被降解为C3d而失活，因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不严重，只有IgM抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血，但这种情况较罕见。

三、自身免疫性溶血性贫血的治疗方法

　　一、病因治疗。治疗原发病最为重要。

　　二、糖皮质激素。为治疗温抗体型AIHA的主要药物，泼尼松1~1.5mg/（kg·d），红细胞计数恢复正常后，每周减5~10mg，至30mg/d时减量放缓，1~2周减5mg,，最终希望能用5~10mg/d或10mg隔日长期维持。治疗3周无效或需要泼尼松15mg/d以上才能维持者，应改换其他疗法。

　　三、达那唑。为弱雄酮类促蛋白合成制剂，可减少巨噬细胞的FcR数目，本药起效较慢，应与泼尼松类药物合用，起效后逐渐将激素类药物减量，最后可单用达那唑50~100mg/d维持。副作用有肝损伤、多毛、乏力等，停药后可好转。

　　四、免疫抑制剂。环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱等可抑制自身抗体合成，剂量分别为200mg/d、100mg/d和每周2mg。环孢素A（CsA）抑制T细胞增殖和依赖T细胞的B细胞功能，抑制免疫反应，并阻断与细胞免疫相关的淋巴因子作用，无骨髓抑制作用，用量为3~6mg/kg/d。也可选用酶酚酸酯（骁悉）500mg每日2次。近年来，发现大环内酯类抗生素雷帕霉素（雷帕鸣，西罗莫司，RAPA）具有增加CD4+/CD25+/Foxp3+调节性T细胞（Treg）而抑制自身免疫的作用，且无肾毒性和骨髓抑制作用，用量为第1天给负荷量1.5mg或3mg或6mg，第2天开始给维持量，每天0.5mg或1mg或2mg，连用3个月，根据情况逐渐减量至停药，亦可治疗免疫性血小板减少。

　　五、大剂量静注丙种球蛋白（IVIG）。如需迅速缓解病情时可应用大剂量IVIG，0.4~1.0g//（kg·d），连用3～5日。

　　六、脾切除。糖皮质激素治疗无效或需大剂量才能维持缓解者，可考虑脾切除，有效率为60~70%，继发性AIHA效果较差。对冷凝集素综合征和阵发性寒冷性血红蛋白尿，切脾无效。

　　七、血浆置换。采用血细胞分离机将患者富含IgG抗体的血浆清除。每周置换血浆200~300ml。可使自身抗体滴度下降50%以上。

　　八、输血。只用于溶血危象或AIHA暴发型出现心肺功能障碍者，对慢性型经治疗贫血无好转时也可输血。输血前应详查有无同种异型抗体、自身抗体血型抗原的特异性及交叉配血试验。因AIHA输血后可能加重溶血，故应严格掌握输血指征。

　　九、其他。近年来国内外学者使用CD20单抗Rituximab（美罗华）、CD52单抗Cammpath-1H、补体C5单抗Eculizumab等药物用于治疗难治/复发AIHA亦取得一定疗效。CD20单抗（利妥昔单抗）375mg/㎡，1周1次，2~4次，2/3病例有效。近来发现组蛋白去乙酰化酶抑制剂亦能增加CD4+/CD25+/Foxp3+调节性T细胞数量和功能，可试用丙戊酸钠5~10mg/kg/d。

四、自身免疫性溶血性贫血的饮食禁忌

　　一、自身免疫性溶血性贫血饮食原则

　　1、食用富含营养和高热量、高蛋白、维生素和无机盐的饮食，以助于造血功能的恢复；

　　2、口服铁剂，常见的是硫酸亚铁，进餐时或餐后服用；

　　3、补充富含铁的食物。各种肉类、禽蛋类、动物的肝、肾等；海带、紫菜、黑芝麻、芝麻酱、黑木耳、香菇、豆类及其制品。其中，动物性食物中铁的吸收率明显高于植物性食物。

　　4、每天补充维生素C100毫克，与饭同吃。维生素C可促进铁的吸收利用。因此应该多吃富含维生素C的新鲜蔬菜和水果。

　　5、选择强化铁的食品，如加铁酱油和牛奶。

　　6、另外，AIHA患者应避免饭后饮茶，以免影响铁的吸收。

　　二、自身免疫性溶血性贫血食疗方法

　　1）麦苗炒肉丝

　　配料：鲜麦苗50 克，瘦猪肉300 克，葱段、姜丝、细盐、酱油、味精、淀粉等各适量。

　　制法：将鲜麦苗洗净，沥干水分，切成3 厘米长的段侍用。将瘦猪肉先切成薄片，再切成2～3 厘米长的肉丝。将锅烧热，加油（植物油）适量，侍油至七成热时，投入葱段、姜丝，接着加入肉丝，麦苗翻炒。加入细盐、酱油、味精，并用湿淀粉勾芡，颠翻几下即可。

　　2）藕拌黄花菜

　　配料：鲜藕100 克，黄花菜80 克。调料：细盐、味精、葱花、鲜汤、湿淀粉各适量。

　　制法：将鲜藕洗净，去老皮，切片，放开水锅中略煮一下捞出待用。黄花菜用冷水泡，去杂洗净，挤去水分。锅中放生油烧热，放入葱花煸香，放入黄花菜煸炒，加入鲜汤、细盐、味精，炒至黄花菜熟，用湿淀粉勾芡，出锅装盘。将藕片与黄花菜略拌，重新装盘即可食用。

　　3）芹菜拌苦瓜

　　配料：芹菜150 克，苦瓜150 克，芝麻酱50 克，精盐、味精、酱油、蒜泥适量。

　　制法：将芹菜去掉根和叶片，留取叶柄，洗净后切成1.5 厘米长的段，用开水焯一下，晾凉备用。将苦瓜削皮去瓤切成细丝，用开水焯一下，再用凉开水过一下，沥净瓜丝中的水分，和芹菜拌在一起。芝麻酱用凉开水调成稀糊，加上精盐、味精、酱油、醋、蒜泥与菜调匀，盛人盘内食用。

　　4）枸杞大枣小米粥

　　制法：枸杞子20克，大枣50克，山药20克，花生米20克，小米50克，加水150ml，煮粥食用，用于溶血发作、间歇期见面色苍白，乏力纳差者。

　　5）人参，冬虫夏草炖鸡

　　制法：人参10克，冬虫夏草适量，乌鸡一只，扁豆20克，加水适量，加盐油调味文火炖2小时，饮汤食肉，治疗溶血间歇期气血虚见乏力、自汗、气短懒言者。有阴虚表现者慎用。