孤立性直肠溃疡综合征的病因是什么 如何治疗孤立性直肠溃疡综合征

一、孤立性直肠溃疡综合征的病因

　　1.缺血

　　腹压升高把直肠黏膜推压到耻骨直肠肌上，或脱垂黏膜嵌顿于肛管上方，受外括约肌强力收缩的压迫引起直接损伤和缺血，导致溃疡。另外，严重直肠脱垂时，黏膜下血管被牵拉破裂，固有层纤维化及肌纤维充填使黏膜下毛细血管闭塞，均可引起血供障碍而导致溃疡。据Kang等研究发现，不伴脱垂和伴内脱垂的SRUS最大肛管静息压和摒便压都明显高于完全直肠脱垂患者，而伴外脱垂的SRUS与完全直肠脱垂情况相似。伴外脱垂的SRUS与无SRUS的完全直肠脱垂有共同特征，提示两者可能有共同的病因，如直肠支持组织软弱和盆底去神经。不伴脱垂的SRUS有不同的特点，可能反映了动力学和神经敏感性改变。

　　2.外伤

　　手指或器械插入直肠可损伤黏膜，这些行为多为自发性。如用手指插入直肠协助排便、性生活、经直肠按摩前列腺等。

　　3.摒便和便秘

　　SRUS患者多数有摒便（28%～79%）和便秘（35%～68%）习惯。长期摒便或便秘可导致直肠内压增高和盆底功能紊乱，引起SRUS。

　　4.直肠支持无力

　　孤立性溃疡亦可见于直肠上段，可能是直肠支持组织，特别是侧韧带软弱，或盆底神经损伤，使上段直肠下降，嵌顿于肛管上方，造成损伤。

二、孤立性直肠溃疡综合征的检查

　　1.直肠指诊在肛管直肠交界处可能扪及单个溃疡，边缘隆起，并有压痛，周围时有黏膜呈结节状，亦可触及息肉状物，偶有直肠下端扪及环状狭窄

　　2.内镜观察溃疡的位置，数目，形态，并可钳取活组织进行检查，明确诊断，溃疡的下缘多位于距肛缘3～15cm内，高位少见，70%的溃疡分布在直肠的前壁，20%位于后壁，呈环状分布者约10%，常骑跨于直肠瓣处，就溃疡数目而论，70%为单发；多发病变常为散在性分布，位置较高，形态上，可分溃疡型，隆起型及混合型，3种类型的形成可能与病变的不同阶段有关，溃疡型最多见，特点为浅溃疡，界限清，溃疡大小在（1.0cm×1.0cm）～（2.0cm×2.0cm），形态以圆形及卵圆形居多，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，水肿及充血，血管纹理清晰，质地软有弹性，基底覆盖有灰白色苔；也偶尔可见其他类型，隆起型黏膜质地软有弹性，边界清，管腔无狭窄，SRUS特征性表现是黏膜固有层闭塞，黏膜肌增厚并被纤维充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，黏膜下有异位腺体，这也是确诊SRUS并区别于直肠肿瘤，炎症性肠病等的可靠依据，所取标本要充足，以免漏诊及误诊。

三、孤立性直肠溃疡综合征的诊断

　　1.Crohns病可累及胃肠道的任何部位，内镜下见节段性全壁炎；裂隙状溃疡（刀切样纵行溃疡）；非干酪坏死性结节病样肉芽肿，X线造影见肠黏膜的鹅卵石样改变，肠壁因慢性炎症而增厚，引起管腔狭窄，若发生在肛管直肠部位，伴有腹泻，腹痛，便血或便秘等，易与SRUS混淆。

　　2.溃疡性结肠炎病变呈弥漫分布，肠黏膜有多发性浅溃疡，形体各异，大小不等，附有脓血性分泌物，黏膜充血，水肿；黏膜粗糙呈颗粒状，质地脆，触之易出血；可见炎性息肉，活组织学可见炎性反应，糜烂，溃疡，隐窝脓肿，腺上皮增生及杯状细胞减少等变化，主要症状为腹泻伴有黏液脓血便。

　　3.直肠癌SRUS溃疡型与BorrmannⅡ型肠癌外观相似，前者直径多在3.0cm以内，边缘黏膜有弹性，光整，血管纹理清晰，后者边界不整，质脆硬，易出血，附有污垢苔，隆起型SRUS直径多在2.0cm以内，边界清，周边黏膜质地软，有弹性；直肠癌以隆起型多见，而直肠癌多呈不规则菜花状，涉及范围大，多在3.0cm以上，环绕肠壁生长，边界不清，肠腔狭窄常见。

四、孤立性直肠溃疡综合征的治疗

　　（一）治疗

　　1.非手术治疗一般治疗，如高纤维饮食，保持大便通畅，定时排便及养成良好的排便习惯；避免过度屏气排便，生物反馈训练法，增加户外活动等。局部治疗主要是抗生素、云南白药、中药和黏膜保护剂保留灌肠，多数患者疗效满意，必要时应用容积性泻药、甘油/氯化钠（开塞露）或类固醇激素灌肠、激素栓剂等。

　　2.手术治疗主要针对包括直肠内套叠和脱垂及盆底肌的痉挛性收缩。目前多主张采用直肠固定术、Delormes术及直肠腔缩小等术式治疗内套叠和脱垂，辅以生物反馈法训练正常肌肉的异常收缩。外科手术并不能改善肛门和直肠的敏感性及排粪障碍。国外目前也十分强调行为治疗，即所谓生物反馈训练，有助于消除症状，特别是经直肠固定术后仍存在症状者，但手术治疗的比例仍大大高于国内。

　　（二）预后

　　目前尚未有恶性病变的报道。溃疡形成后不易愈合，病程可达数年甚至更长。随着直肠肛管的病理生理学研究的发展，一些新的诊疗技术在临床中实践应用并加以完善，加深了对本病的认识，这一状况有望得到改善。