小叶性肺炎诊治情况 小叶性肺炎的表现

一、关于小叶性肺炎的临床表现相关

　　小叶性肺炎又称支气管肺炎，是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，2岁以内儿童多发。支气管肺炎最常由细菌、病毒或霉菌及肺炎支原体等病原引起，也可由病毒、细菌“混合感染”。

　　1.一般肺炎

　　一般肺炎主要临床表现为发热、咳嗽、气促，肺部固定性的中、细湿啰音，典型的临床表现包括：

　　(1)全身症状：起病急骤或迟缓，骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状。发病前可先有数天轻度上呼吸道感染症状，热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。早期体温多在38℃～39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热，新生儿可不发热或体温不升，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显，常见呛奶、呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。腋温>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。

　　(2)咳嗽：咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显。早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多、有痰。新生儿、早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。

　　(3)气促：多发生于发热、咳嗽之后，呼吸浅表，呼吸频率加快(2个月龄内≥60次/分钟，2～12个月≥50次/分钟，1～5岁≥40次/分钟，大于5岁≥30次/分钟)，重症者呼吸时呻吟，可出现发绀，呼吸和脉搏的比例从1：4上升为1：2左右。

　　(4)呼吸困难：常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等。有些患儿头向后仰，以便较顺利地呼吸，若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显，这种现象应和颈肌强直区别。呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。

　　(5)肺部固定细湿啰音：胸部体征早期可不明显或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音或捻发音，往往在哭闹、深呼吸时才能听到。以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音或减低的呼吸音。但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和(或)呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。

　　2.重症肺炎

　　重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环、神经和消化等系统，出现相应的临床表现：

　　(1)呼吸衰竭：由于严重的缺氧及毒血症，月龄2月～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎，需及时进行血气分析。肺炎患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无发绀。

　　(2)循环系统：较重肺炎患儿常见心力衰竭，表现为——

　　①安静状态下呼吸频率突然加快，超过60次/分钟;

　　②心率突然加快，大于160～180次/分钟;

　　③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长;以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。

　　④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;

　　⑤肝脏显著增大或在短时间内迅速增大;

　　⑥少尿或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。亦有学者认为上述症状只是肺炎本身的表现，不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭，指端小静脉网充盈，或颜面、四肢水肿，为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱则为末梢循环衰竭征象。

　　(3)神经系统：在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为缺氧中毒性脑病：

　　①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视;

　　②球结膜水肿，前囟隆起;

　　③昏睡、昏迷、惊厥;

　　④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失;

　　⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离(有心跳，无呼吸);

　　⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。

　　在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)，如有①、②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。

　　(4)消化系统：严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。

　　(5)抗利尿激素异常分泌综合征：

　　①血钠≤130mmol/L，血渗透压<275mmol/L;

　　②肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L;

　　③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常;

　　④尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度;

　　⑤肾功能正常;

　　⑥肾上腺皮质功能正常;

　　⑦ADH升高。若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。

　　SIAHD与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同。

　　(6)弥散性血管内凝血(DIC) ：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。

二、小叶性肺炎的诊断及治疗相关

　　检查:

　　1.血象

　　细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达(15～30)×109L，偶可高达50×109L。粒性白细胞达0.60～0.90。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎时，白细胞数多数低下或正常。

　　2.细菌检查

　　肺穿刺细菌学检查最可靠而被认为是“黄金标准”，但很难被医师及患儿接受。痰培养，尤其通过纤维支气管镜取分泌物作培养较为可靠，但也可能污染。

　　3.其他病原学检查

　　病毒学检查以病毒分离最为可靠、重复性好、特异性强，但需时间长、操作繁琐，需一定技术和设备条件。血清学检查特异性抗体有诊断意义。

　　血气分析、血乳酸盐和服离子间隙(AG)测定。对重症肺炎有呼吸衰竭者，可以依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度，有助于诊断治疗和判断预后。

　　诊断:

　　据急性起病、呼吸道症状及体征，一般临床诊断不难。必要时可做X线透视、胸片检查，或咽拭子、气管分泌物细菌培养或病毒分离。其他病原学检查包括抗原和抗体检测。白细胞明显升高和粒细胞增多、血清C反应蛋白升高时有助于细菌性肺炎的诊断。白细胞减低或正常，则多属病毒性肺炎。

　　小叶性肺炎在治疗方面：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

三、小叶性肺炎的具体中医药疗法

　　1、风寒闭肺

　　【症状】发热咳嗽，恶寒无汗，气急痰鸣，痰白清稀，口不渴，舌苔薄白或白腻，舌质不红，脉浮数而紧。

　　【治则】辛温解表，宣肺平喘。

　　【方药】三拗汤加减。 加减：痰白量多，加象贝、莱菔子、呼吸急促，加苏子(包煎)、葶苈子、唇周青紫，加桃仁、红花、四肢不温，加桂枝、细辛

　　主方分析：本证风寒闭肺，宜宣散与降逆并施。 三拗汤专于宣散，又能化痰降逆，较为对证。方中麻黄辛温，宣肺散寒;杏仁苦温，降气化痰;甘草甘润，既可制麻黄之峻烈，又可甘润护肺。

　　处方举例： 麻黄、杏仁、前胡、防风、淡豆鼓、半夏、陈皮、白芥子、桔梗、甘草

　　2、风热闹肺

　　【症状】发热恶风，咳嗽气急，微汗出，口渴痰黄，咽部红赤，舌苔薄黄或黄腻，脉浮滑数。

　　【治则】辛凉解表，宣肺平喘。

　　【方药】麻杏石甘汤加减。 加减：发热恶风，加荆芥、防风、气急痰多，加苏子(包煎)、象贝。口渴欲饮，加石斛、芦根

　　主方分析：麻杏石甘汤为清宣肺热的主要方剂，在《伤寒论》中原治“汗出而喘，无大热者”。本方与三拗汤相较，增石膏一味，能清肺泄热，用量要适当加重，此药还能制约麻黄辛温之性。

　　处方举例： 麻黄、杏仁、生石膏、银花、连翘、薄荷、(后下)牛蒡子、前胡、桔梗、甘草

　　3、痰热闹肺

　　【症状】发热烦躁，咳嗽气急，鼻翼煽动，面赤口渴，唇红而干，甚则口唇紫纣，痰阻喉间，声如拽锯，痰色多黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　【治则】清热宣肺，涤痰定喘。

　　【方药】五虎汤、苏葶丸加减。 加减：热重苔黄，加寒水石、山栀、痰多色黄，加陈胆星、黛蛤散(包煎);口唇青紫，加丹参、红花、大便干结，加石斛、芦根

　　主方分析;本证为肺炎重症，痰热搏结，壅盛于肺，故宜用大剂清凉泻肺开闭治疗。五虎汤即麻杏石甘汤加细茶组成，具有清热平喘功效，细茶能清火利水。苏葶九中苏子降气，葶苈子泻肺化痰。两方合用，清热与降气化痰并重。

　　处方举例： 麻黄、杏仁、生石膏、绿茶、苏子(包煎)葶苈子、黄芩、鱼腥草、桔梗、甘草

　　4、正虚邪恋

　　【症状】气急不显，病程迁延，咳嗽少痰或干咳无痰，面色苍白乏华，神疲纳呆，自汗盗汗，或有低热，舌苔薄或少苔，脉细无力。

　　【治则】益气健脾，止咳化痰。

　　【方药】人参五味子汤加减。 加减：痰多者，加半夏、陈皮。动则汗出，加黄芪、牡蛎(先煎)。肺内湿音不吸收，加竹节白附(先煎)、制南星

　　主方分析：肺炎后期，迁延不愈，常呈气阴二虚。 人参五味子汤由四君子汤与生脉散组成，前者可补气健脾，后者既能补气，又能养阴益肺。此方养阴而不滋腻，补气而不化燥，适行其中。

　　处方举例： 党参、白术、茯苓、五味子、象贝、山药、扁豆、紫菀、百部、甘草，出现心阳虚衰变证时，用参附龙牡救逆汤温阳固脱;内陷厥阴，用羚角钩藤汤、牛黄清心丸平肝熄风、清心开窍。

四、如何对小叶性肺炎进行预防护理

　　1、加强护理和体格锻炼：婴儿时期应注意营养，及时增添副食，培养良好的饮食及卫生习惯，多晒太阳，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键，从小锻炼体格，室内要开窗通风，经常在户外活动或在户外睡眠，使机体耐寒及对环境温度变化的适应能力增强，就不易发生呼吸道感染及肺炎。

　　2、防止急性呼吸道感染及呼吸道传染病：对婴幼儿应心可能避免接触呼吸道感染的病人，尤以弱小婴儿受染后易发展成肺炎，注意防治容易并发严重肺炎的呼吸道传染病，如百日咳，流感，腺病毒及麻诊等感染，尤其对免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制剂的患儿更要注意。

　　3、预防并发症和继发感染：已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱，易染他病，应积极预防可能引起严重预后的并发症，如脓胸，脓气胸等，在病房中应将不同病原的患儿尽量隔离，恢复期及新入院患儿也应尽量分开，医务人员接触不同患儿时，应注意消毒隔离操作，近年来有用苍术，艾叶等中药香薰烟以减少空气中病原体的报道，此法可用来预防交叉感染。