疤痕妊娠的最佳治疗期 疤痕妊娠该怎么办

一、把人妊娠不同治疗方法的最佳时间

　　由于CSP较少见，而且临床表现与类型多样，目前尚无规范化统一治疗方案*，推荐早期明确诊断后及时终止妊娠，可以选择药物保守治疗、保留生育功能的保守性手术治疗甚至全子宫切除术等。
　　药物保守治疗：适用于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者，主要包括全身用药、局部囊内注射、局部与全身联合用药三种方案。MTX全身用药多采用两种方案：①单剂量（50mg/m2）②多剂量（1mg/kg）+四氢叶酸解救，肌肉注射。治疗前应常规行血常规及肝肾功能检查。由于MTX全身用药HCG下降缓慢，妊娠包块吸收平均需要数月时间。一些临床医生倾向于采用MTX囊内注射，以提高局部药物浓度，迅速阻断妊娠发展。但MTX药物代谢动力学研究表明局部较全身用药在提高血药浓度及减轻全身药物毒副作用方面并无优势。局部与全身联合用药的具体方案多种多样，如MTX囊内注射+MTS（口服、肌肉注射或静脉注射）、高渗葡萄粮囊内注射+MTX口服、宫颈注射天花粉晶体+米非司酮口服+MTX肌注等。总之，当血β-HCG＜5000mIU/ml时，MTX药物治疗成功率较高；若血β-HCG＞5000mIU/ml而且CSP胎心持续存在、妊娠包块增大时则药物治疗失败率高，多建议手术治疗。
　　清宫术：单纯盲目清宫治疗CSP，成功率低。尤其对Ⅱ型和Ⅲ型CSP妊娠囊与宫腔不相连，向膀胱及腹腔方向生长，盲目清宫不仅不能清除病灶，反而可导致严重大出血，甚至子宫破裂。对于CSP孕周≤7周，超声提示病灶向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌导厚度≥3.5cm的患者，可行选择性的超声/腹腔镜下清宫。另外，为减少清宫术中出血及预防术后出血的发生，可于术前24小时内行选择性双侧子宫动脉栓塞，临床证实安全有效。
　　腹腔镜及宫腔镜治疗：宫腔镜及腹腔镜替代形手术清除CSP病灶有明显优势，治疗性宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的病灶，而腹腔镜适用于病灶凸向膀胱和腹腔内的病例，尤其是对于Ⅲ型的CSP患者腹腔镜手术是首选的治疗方法。如果术中出现大出血，止血困难，必须立即转为开腹手术。
　　开腹病灶切除术、全子宫切除术：CSP患者保守性药物/手术治疗失败，可疑子宫破裂/先兆子宫破裂，不具备宫、腹腔镜技术条件及设备的情况下，需考虑行开腹病灶切除术。对于无生育要求或在大出血等紧急情况下，为促使生命可行全子宫切除，但一般情况下应尽量保留子宫。
　　总体来说CSP保守治疗后再次妊娠结局良好，但仍应警惕胎盘植入，再次CSP甚至子宫破裂的发生。

二、子宫疤痕妊娠如何治疗呢

　　由于疤痕存在较为严重不良后果，一经确诊需及时终止妊娠，目前尚无统一治疗方案。
　　1、药物治疗
　　甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的药物。目的是使胚胎停止发育，胎盘部位的血供减少，从而减少药物流产或手术中的出血。甲氨蝶呤属于化疗药物，副作用较多，个别会导致严重的骨髓抑制。我们倾向于使用米非司酮加中药治疗，使用1-2周后，多数胚胎停止发育，胎盘部位的血供明显减少，然后使用米索流产或清宫，大部分成功，费用低，创伤小。
　　2、子宫动脉栓塞术
　　是一种介入治疗手段，经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，栓塞后择期行清宫术。此法费用较高，栓塞的副作用也不少，清宫时机也不易掌握。
　　3、手术治疗
　　通过开腹手术或微创手术：局部病灶切除术+子宫修补术，必要时+子宫切除术。手术治疗安全、有效，但是创伤大，费用高，不应作为首选办法，只能作为其它方法效果不佳的补充。

三、子宫疤痕妊娠如何诊断的

　　B超是目前诊断疤痕妊娠的首选方法。B超检查受医生经验的影响较大，既有可能漏诊，也有可能误诊，目前由于医生对此病的重视，漏诊情况已经很少见，误诊情况有逐渐增加的趋势。所谓误诊就是把孕囊靠近宫颈的妊娠当成疤痕妊娠，造成不必要的治疗。当怀疑为疤痕妊娠时，重视是必须的，诊断应该慎重，可以请经验丰富的医生会诊，进行阴道B超检查，因为阴道B超比腹部B超准确性更高。
　　如果还不能确定，可行MRI检查，MRI检查比B超检查更清楚，只是价格高。当诊断不能明确时，动态B超监测也是合理的，随着孕囊的增大，子宫体积的增大，诊断更准确。我们见过多个病例，外院诊断疤痕妊娠，建议终止妊娠，但孕妇有强烈的生育愿望，我们给予观察1-2周后复查B超，排除了疤痕妊娠，最终足月分娩。我们认为当B超怀疑疤痕时，重视是必须的，不能确诊时不要急于处理。

四、疤痕妊娠的预防和原因

　　瘢痕妊娠预防
　　瘢痕妊娠手术风险难预测，瘢痕妊娠重在预防 ，尤其是剖宫产术后的育龄女性要注意以下几点：
　　1、在剖宫产之后，育龄女性应该特别注意安全避孕。
　　2、避免重复的宫腔操作手术，如人流手术。
　　3、子宫上有瘢痕的女性，应注意个人卫生和性生活卫生，避免盆腔的感染。
　　4、子宫上有瘢痕又再次怀孕的女性，无论您是否发生了瘢痕妊娠，都应该选择备有血库的三级医院终止妊娠。因为限于目前的医学技术水平，所有术前的筛查都不是100%的准确，手术风险也不能完全预测。一旦发生意外，充足的血液对抢救生命无比重要。
　　瘢痕妊娠的原因
　　目前疤痕妊娠的发病机制尚未明了，但通常认为可能是受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后孕囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。而目前认为，除了剖宫产以外，其他的子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道，比如刮宫术以及子宫镜手术等。
　　剖宫产手术后子宫瘢痕处内膜与肌层破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合激素等因素都与瘢痕妊娠的发生有关。
　　除了剖宫产外，反复的人流、宫腔镜等宫腔操作，子宫肌瘤挖除术、“试管婴儿”等辅助生殖技术都可能让子宫不同程度地受伤，这也会形成子宫内的瘢痕。