心脏骤停的原因 心脏骤停的治疗注意问题

一、心脏骤停的原因到底都是什么

　　（1）冠状动脉疾病：①冠心病；②冠状动脉栓塞；③冠状动脉畸形；④冠状动脉瘤破裂；⑤风湿性冠状动脉炎。

　　冠心病是造成猝死的主要原因。如原来心脏正常的患者，大冠状动脉的急性闭塞在导致心肌梗死的一瞬间就发生室颤，这些情况较为多见；另一方面，陈旧性心肌梗死的患者，梗死后的瘢痕提供了折返性室速的解剖基础，导致血流动力学紊乱。对大多数冠心病的患者，猝死的直接原因在这两者之间。在Holter纪录中，摔死更常见于有无痛性心肌缺血的患者。明确的冠心病可以无症状，或者没有被发现。一般人群中有大量的这类患者，高达50%的冠心病所致的猝死可以发生于以前不知道患有冠心病的患者。

　　（2）瓣膜疾病：①主动脉瓣狭窄；②主动脉瓣关闭不全；③肺动脉瓣狭窄；④严重二尖瓣脱垂。

　　先天性主动脉瓣狭窄的年轻人，猝死常与运动有关。虽然相关的机制尚不清楚，但心室充盈的突然改变或主动脉阻塞和继发心律失常可能为猝死的原因。在获得性瓣膜性心脏病，猝死常发生于心力衰竭和心室肥厚的晚期。虽然有症状的房性或室性心律失常见于二尖瓣脱垂的患者，除非并发症存在（如长Q—T综合征、电解质紊乱或者药物毒性），致命性的心律失常罕见。

　　（3）心肌病变：①严重心肌炎；②扩张型心肌病；③肥厚型心肌病；④致心律失常性右室心肌病。

　　肥厚型心肌病猝死多发生于原来无心脏症状的年轻家族性肥厚型心肌病患者，以剧烈运动时居多。在其他家庭，猝死更容易发生于心力衰竭的症状或体征出现以后。猝死的危险因素包括猝死的家族史、反复发作的不能解释的晕厥以及非持续性室速和严重的左室肥厚。循环系统常见急症

　　扩张型心肌病的患者猝死发生相对较晚。在心功能不全症状出现一段时间后，各种心律失常可以出现，如单形性和多形性室速。在晚期心力衰竭的患者，50%心脏骤停的患者存在缓慢性心律失常。

二、心脏骤停的发病过程

　　其一：心脏病发作前，身体上例如颈、后背、头皮、手心或者脚掌都会大量出汗，此时应提高警惕，当心猝死发生，最好停止活动休息，及时服用药物，必要时应立即拨打120。

　　其二：在无激烈运动、缺少睡眠或者生病等诱因的情况下，连续几天、几周甚至几月出现极度疲劳感，伴有焦虑、失眠、无症状惊醒等症状，此时应考虑心脏出现问题。

　　其三：心脏病患者经常感到肩膀、颈部、下巴、手臂疼痛，这是心肌缺血的信号，因为心肌缺血疼痛在传递至大脑中枢神经时，会同时反映在水平相同的脊髓段区域。

　　其四：心脏病发作前的典型症状是突然、或者无缘由的心跳加剧，一旦发生心室性心搏过速，则极有可能在短时间内突然死亡。

　　其五：很多心源性猝死患者在死亡前都反复出现胃肠道症状，不少人生前并没有胃病病史，这是心脏病发作的信号之一，肠胃不适是因为心血管出现异常。动脉由于脂肪沉积物堵塞将会减少甚至阻断血液传输给心脏，而这会引起心绞痛。   

三、心脏骤停的病情分析

　　1.前驱期

　　许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心源性猝死所特有，而常见于任何心脏病发作之前。有资料显示50%的心源性猝死者在猝死前一月内曾求诊过，但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心脏骤停的存活者中，28%在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险，而不能识别那些发生心源性猝死的亚群。

　　2.发病期

　　亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95%为心源性，并有冠状动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期（自发病到心脏骤停）短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分病人以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。

　　3.心脏骤停期

　　意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。

　　心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征如下：①心音消失；②脉搏触不到、血压测不出；③意识突然丧失或伴有短暂抽搐，抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后20～30秒内；⑤昏迷，多发生于心脏停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60秒出现。但此期尚未到生物学死亡。如予及时恰当的抢救，有复苏的可能。

　　其复苏成功率取决于：①复苏开始的迟早；②心脏骤停发生的场所；③心电活动失常的类型（心室颤动、室性心动过速、心电机械分离、心室停顿）；④心脏骤停前病人的临床情况。如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所，则复苏成功率较高。    

四、心脏骤停的治疗注意问题

　　（1）恢复有效血液循环 ①立即胸外心脏按压。要点是：病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下段下陷4cm左右，频率70～80次/分。②心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。③肾上腺素：首先静注，如来不及建立静脉通道则可心内注射或气管注入。④如一时难以电除颤，或电除颤一次不复律，可选用胺碘酮、利多卡因、溴苄安或普鲁卡因胺静注，药物除颤与电除颤同时交替使用，能提高复苏成功率。⑤如心电监测时心室静止，可加用异丙肾上腺素静注，3分钟后可重复。⑥如心室静止用药无效，尽快行胸外心脏起搏，或经静脉心内临时起搏。⑦复苏20分钟仍无效，可开胸心脏按压，并继续用药，直到无望。

　　（2）呼吸停止时立即疏通气道及人工呼吸 ①将病人头后仰，抬高下颏，清除口腔异物。②紧接口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，每分钟吹气12～16次，人工呼吸要与胸外心脏按压以1：5或2：10交替施行。③吸氧。④15分钟仍不恢复自主呼吸，应尽快气管插管使用机械通气，而不提倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。

　　（3）纠正酸中毒 过去常规早期大量使用碳酸氢钠，而现代主张使用原则是：宁迟勿早，宁少勿多，宁欠勿过。因为心脏骤停时酸中毒的主要原因是低灌注和C02蓄积，大量静注碳酸氢钠反可使组织C02增加，血液过碱，使Hb氧合曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，抑制心肌和脑细胞功能，引起高钠、高渗状态，降低复苏成功率。所以当建立稳定血液循环及有效通气之前，最好不用。