吸入性肺炎要做哪些检查 _老年吸入性肺炎怎样做好临床护理

一、吸入性肺炎要做哪些检查

　　一、实验室检查：

　　1.外周血检查可有白细胞增高，中性粒细胞比值增加。如病情较重、全身情况差或为革兰阴性杆菌感染，白细胞总数可正常甚至低于正常。

　　2.细菌学检查 常规痰细菌培养非常重要。呼吸道分泌物的细菌培养应重视半定量培养。

　　二、其他辅助检查：

　　呕吐物吸入的x 线胸片改变无特异性。早期胸片可正常，24～36h 后发展成弥漫性或局限性浸润，单侧或双侧均可见。常累及双侧肺脏，以右肺为主，尤其是右下肺叶。胸片病变范围并非始终与临床表现或预后相关。约7～10 天大部吸收消散。胸片改变改善后又复加重提示细菌性肺炎、ards 或肺栓塞。几乎所有吸入食物残渣的病人均有一定程度的肺不张。如反复吸入，数月或数年的系列胸片显示受累肺段不一致。极少数病人在整个治疗期间胸片均清晰；x 线检查不易发现蔬菜和糖果类物质，但易于发现骨头残渣。胸部ct 检查对于疑难病人有助于发现异物。

二、吸入性肺炎临床表现是什么

　　由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一。

　　1.一次吸入大量胃液，病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺水肿和泡沫样血痰，可有严重的低氧血症，但严重低血压和高碳酸血症少见。可逐渐出现大量脓性痰。在危重病人，误吸可引起支气管肺炎或阻塞性坏死性肺炎，后者可导致肺脓肿或脓胸。吸入少量呕吐物不易察觉，导致隐匿发病和不明原因的肺部浸润。

　　2.一次吸入大量食物残渣，可阻塞喉部和气管，如不及时去除，可致失声、发绀、神志丧失或死亡；呕吐物常阻塞下叶支气管，右侧比左侧多见，引起完全或部分性肺不张。吸入细小食物残渣或高营养液临床表现与上述近似，但低血压或休克少见，而高碳酸血症更为常见。如气管或主支气管部分阻塞，在吸气和呼气相均可出现喘鸣；如异物在气管下段，则以呼气相喘鸣为主；如位于主支气管，则主要表现为咳嗽和单侧喘鸣。食物残渣长期滞留常继发感染。多出现于误吸后2～10 天，大部分在3～5 天，通常为厌氧菌引起。部分病人可发展为支气管扩张。预后不良因素：休克、呕吐物ph 值＜1.75、最初胸片示累及两叶肺或两叶以上、ards 或继发感染。胸片异常改变有进展，尤其在误吸发生3 天后或症状改善一段时间后，提示可能发生细菌性肺炎、ards 或肺栓塞。

三、吸入性肺炎应该要如何治疗

　　1.吸入呕吐物后的急诊处理

　　发生误吸后，须积极处理气道阻塞和低氧血症。如误吸刚发生，立即将病人采取头低侧卧位，促使吸入物排出。虽然胃酸可在数秒内遍布于全肺，但早期口咽部和气管内抽吸有助于减少吸入量和吸出一些较小的颗粒状物质，并有助于确诊。迅速发生的严重发绀、气急提示有明显的上呼吸道阻塞。

　　2.机械通气

　　呕吐物吸入引起的主要病理生理改变为低氧血症，须进行氧疗。如fio2 大于0.5 或更高方能维持pao2 在8.0kpa 以上，则需进行机械通气。通常采用呼气末正压通气 (peep)或持续气道内正压通气(cpap)治疗。亦可使用压力支持通气降低吸气功。如误吸主要发生在一侧肺，可采用分侧肺通气以改善全肺气体交换。严重吸入性肺炎常伴有低血容量而加剧peep 或cpap 所致的心输出量降低，可通过补液纠正，最好插入swan-ganz 导管以监测肺动脉压、肺楔压和心输出量，作为补液和peep 水平调节的观察指标(尤其在peep＞15cmh20 时)。

　　3.监护

　　在严重肺部疾病患者误吸后的初始阶段，病情可能相对稳定，医师切不可松警惕，应密切观察数小时。常规监护包括呼吸频率、血压、脉率、尿量和体温。定期检测动脉血气并计算p(a-a)o2。尽管x 线胸片在最初数小时可能正常。但胸片检查须常规进行。定期进行深部呼吸道分泌物的细菌革兰染色和培养(每24～48h 1 次)。

　　4.取出气管异物

　　4～5 岁以下的儿童患者常采用硬质支气管镜，而纤维支气管镜主要用于成人和大龄儿童。纤维支气管镜比硬质支气管镜常用，多用于取出外周支气管内的异物，以及正在进行机械通气和颈部、上颌面损伤的患者。固体异物可用气管钳或钢丝篮取出，但该方法很难取出蔬菜类物质，在此情况下推荐使用fogarty 气管导管。取出异物后数小时可发生非心源性肺水肿，一旦发生，应给予吸氧和(或)暂时的机械通气。如发生喉头水肿，可给予皮质激素治疗，必要时可行气管切开。如异物取出后仍有久治不愈的肺炎，可能仍有异物残留肺内，常见的有蔬菜、果核碎片等，可再次进行支气管镜检查。部分患者可能发生异物嵌塞，无法用支气管镜取出，必要时采取开胸术取异物，否则可发生持续的症状或慢性气道阻塞，后者可引起严重的后果，如支气管狭窄或肺不张。

　　5.抗生素

　　不主张预防性使用抗生素，仅在有感染征象或进行诊断性操作后方使用抗生素。未使用抗生素时应密切注意感染征象。根据临床表现、痰涂片革兰染色和细菌培养结果选择使用抗生素。院外获得性吸入性肺炎，致病菌常为患者的口咽部菌丛。经验性抗菌治疗须覆盖厌氧菌和链球菌。青霉素为首选。早期可每4～6h 静脉滴入100 万u；对于无合并症的病人，较小剂量即可获得满意效果。有严重的化脓性合并症如脓胸时，可持续应用大剂量青霉素(每4～6 小时300 万～400 万u)，需连续用药2～4 个月，治疗应个体化直到胸片消散或仅有小片稳定的浸润性阴影存在。4～6 周后如阴影仍未完全吸收消散或x 线胸片上有空腔存在并非手术指征，继续抗菌治疗大部分病人可获得良好的疗效。咳脓性臭痰加用甲硝唑0.6～1.2g，分3 次口服，严重感染者可用量1.0～1.5 g/d，分2～3 次静脉滴注。对青霉素不敏感可能是由于脆弱拟杆菌所致。克林霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌感染作用强大，0.6～1.8g/d，分3～4 次口服，或0.6～1.2g/d，肌内注射或静脉滴注，严重感染可增量至1.2～2.4 g/d，分2～3 次给药；静脉给药速度不宜过快，每0.6g林霉素至少加100ml 液体稀释，至少20min 滴完。头孢西丁抗菌谱广，对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)和需氧菌均有较强活性，用量4～6 g/d，严重者增至8～10g/d，分2～3 次静脉注射或静脉滴注。

四、老年吸入性肺炎怎样做好临床护理

　　一、吞咽功能训练

　　根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行训练，以增强其协调能力。

　　1.咽部冷刺激训练

　　训练时应选择合适的体位，一般让患者取仰卧位30°，头部前屈，膝关节下放一软枕。刺激方法：用冰过的棉棒接触以前鄂弓为中心，包括后鄂弓、软腭、鄂弓、咽后壁及舌后部的刺激部位，应大范围、长时间地触碰刺激部位，冰并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，在上、下午各进行20~30次，当开始经口摄食时，进食前以冷刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激，提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射，则应终止，以免呛咳、误咽。同时加强口面部肌群运动，嘱患者每日做开闭颌、鼓腮、咀嚼、空吞咽等动作。

　　2.发音训练

　　由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语音器官考虑皆和咽下有关，可用语言进行康复训练。如嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后发“wu”音。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5~10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

　　3.舌部运动

　　嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作1次以上运动，每天3次，分别于早、下午进行。若患者不能自动进行舌部运动时，护士可用压舌板在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。

　　二、进食训练

　　1.进食时的最佳体位

　　进食前应嘱患者放松精神，保持轻松，愉快情绪15~30min，让患者做直或头稍前倾45°左右。

　　2.食物选择

　　根据老年人饮食特点，选择易被患者接受的食物，再配适量蔬菜汁和果汁，将食物做成冻冰状或糊状。

　　3.进食的协助

　　患者进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以1汤勺大小为宜，放入食团后可将勺背部轻压舌部一下，刺激患者吞咽。每次进食小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔1次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽食物误入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽使憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排除，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对完全不能吞咽，不能摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。

　　三、咳嗽训练

　　1.指导并鼓励患者有效咳嗽，避免痰液潴留。具体方法：让患者尽量取坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

　　2.超声雾化吸入 痰液粘稠不宜咳出，可遵医嘱使用生理盐水20ml加木舒坦针15mg雾化吸入，每日1次，每次15~20min，以稀释痰液，促进排痰。