什么是角膜结膜炎 角膜结膜炎如何治疗

一、什么是角膜结膜炎

　　角膜结膜炎是由病毒感染所致的传染性眼病，其临床特点是发病急骤，结膜充血、水肿、有较多滤泡，角膜上皮细胞下点状浸润。本病的致病病原体是腺病毒，以腺病毒Ⅷ型最常见，常造成暴发流行。

　　发病时剧痒，流泪，畏光，结膜充血和含有大量嗜酸粒细胞的粘稠分泌物是本病的特征。通常累及上睑睑结膜，但有些病例累及球结膜。睑结膜型主要在上睑结膜有方形，坚硬，扁平且排列紧密的淡红色或灰色的"鹅卵石样"乳头，未受累的睑结膜呈乳白色。球结膜型(角膜缘型)，角膜周围的球结膜变厚并呈灰白色。偶有小范围的角膜上皮脱落，而致疼痛和畏光加剧。在寒冷的月份症状通常消失，且随着患病年份的增加症状可减轻。

　　本病为双侧复发性结膜炎，同时发生角膜上皮改变，原因很可能是变应性，在春，秋季复发。

　　春季角膜结膜炎以5~20岁男性最常见。

二、角膜结膜炎的症状体征

　　1、EKC 潜伏期5～12 天，多为8 天。常双眼发病，开始为单眼，2～7 天后另眼受累，患者有异物感、烧灼感，怕光、流泪及轻度视力障碍。

　　(1)全身表现：有发热、咽痛、腹泻、上呼吸道感染、肺炎等。此种情况多见于儿童，成年人则较少有全身症状。多见有耳前、颌下淋巴结肿大并压痛。

　　(2)结膜病变：有大量滤泡形成，以上、下穹隆部最多。结膜充血、水肿明显，下睑结膜有假膜形成。水样分泌物。上睑结膜有点状出血。有时睑结膜可出现扁平瘢痕或睑球粘连。

　　(3)角膜病变：

　　① 周边部表层点状角膜炎：结膜炎发病后1 天，部分患者角膜缘出现局限性充血，相应角膜周边部出现散在表层点状角膜炎。

　　② 中央部表层点状角膜炎：发病1 周左右，角膜中央部也出现表层点状角膜炎，裂隙灯下荧光素染色检查，点状病变微隆起于角膜表面，数量多少不等，有的呈散在分布、有的呈簇状排列。角膜知觉减退。

　　③ 上皮下浸润(subepithelial infiltration)：发病2～3 周后，结膜炎及表层点状角膜炎的体征逐渐消失;另一种角膜病变上皮下浸润同时或相继出现，位于前弹力层和基质浅层之间的灰白色圆形或半圆形浸润病灶，直径为0.2～0.5mm(很少超过1mm 以上)。数目不等，可数个到百余个，荧光素染色阴性，无新生血管生长。常历经数月、数年才可吸收，不形成溃疡。若发生于瞳孔区，可造成一定程度的视力损害。

　　④多发性角膜上皮糜烂：部分患者在2～3 周结膜炎症消退后发生弥漫性上皮糜烂或丝状角膜病变。发病机制不清楚，可能与EKC 的泪液分泌减少有关。此外Ad8、19 型尚可引起轻度的前部葡萄膜炎。

　　2、PCF 潜伏期5～6 天，常为双眼发病，可先后或同时发病。典型的表现为结膜炎、发热、咽炎三联征。

　　(1)结膜、角膜炎：急性滤泡性结膜炎是最突出的也是病程最长的临床表现，可见眼睑及结膜水肿，滤泡形成，下睑结膜较上睑结膜多。部分患儿角膜可出现细点状上皮浸润、卷丝，一般随结膜炎好转而痊愈，不留痕迹，也不发生上皮下浸润。

　　(2)发热：一般表现为骤起性高热，持续4～7 天。发热程度与年龄有关，儿童体温升高较明显，常伴有畏寒，头痛，肌肉酸痛，腹泻等症状。

　　(3)咽炎：表现为咽痛及咽部充血，出现率不如结膜炎和发热高。

三、角膜结膜炎的疾病原因

　　腺病毒直径约60～90nm，由核心和衣壳组成20 面体结构。核心由线性双链DNA及其他4 种相关蛋白组成，衣壳由12 种蛋白质共252 个子粒组成，其中240 个子粒是六邻体，12 个子粒为五邻体，五邻体由1 个纤维及多边的基部纤维远端的结节组成，五邻体和六邻体都具有特异性抗原决定簇。自1953 年分离到腺病毒以来，已经发现了6 个亚组47 个血清型。能够引起眼部疾病的主要有D 组(8，19 和37 型，少数由9，l0，13，15，20，22～24，29 型引起)，C 组(1，2，5，6 型)，B 组(3，7，少数由11，14，16，21 型引起)和E 组(4 型)。共有19 个血清型可引发腺病毒感染性眼病，和血清型密切相关的临床症状有流行性角结膜炎(Ad8，9，37)，咽结膜热(Ad3,7)，非特异性滤泡性结膜炎(AD1，2，4，5，6)。尽管血清型和临床表现有密切的关联，但仍有很多例外，并且许多血清型可导致轻微滤泡性结膜炎。

　　腺病毒(adenovirus，Ad) 是一群十分广泛的DNA 病毒，主要在细胞核内繁殖。除了感染结膜、角膜上皮及咽、淋巴组织外，还能在肠道繁殖。迄今总共发现80 个血清型，其中感染人的有21 个血清型，其中EKC 是由Ad7，8，19，37 型引起;咽-结膜热是由Ad3，4，7 型引起;一般滤泡性结膜炎是由Ad1～11，14～17，19，20 型引起。

　　EKC、PCF 结膜炎和表层点状角膜炎是Ad 感染的直接结果;上皮下浸润则为免疫反应所引起。

四、如何治疗角膜结膜炎

　　1、抗病毒药物：目前对腺病毒尚无特效药物。常用的药物有：

　　(1)吗啉双呱(ABOB)：采用10%～15%溶液及眼膏4～10 次/d 滴眼。必要时配合口服治疗。成人1.2～1.5g/d，小儿0.8g/d，分3 次口服。ABOB 一般无特殊副作用，高浓度溶液滴眼使用次数过多时，可发生多发性上皮糜烂。

　　(2) 碘苷(IDU)：0.1%IDU 溶液或0.25%眼膏，4～8 次/d 点眼。

　　(3) 1.25%聚维酮(PVP)溶液或0.5%眼膏，4～8 次/d 点眼。以上抗病毒药物的治疗效果尚不能肯定，既不能缩短结膜炎的病程，也不能减少或防止上皮下浸润的发生。

　　2、抗生素药物：局部滴抗生素眼液对本病无治疗效果，主要是预防混合细菌感染，常用的药物有庆大霉素、卡那霉素溶液或眼膏，应尽量不用混悬液，以减少局部刺激。

　　3、血管收缩药物：充血较重时可采用0.1%肾上腺素(epinephrine)用生理盐水稀释20 倍滴眼，可使眼部充血减轻，症状好转。一般不宜使用过久，以3～5次/d 滴眼，持续1 周为度。

　　4、糖皮质激素

　　(1)结膜炎：在结膜炎期，如病人有严重的结膜反应并伴有假膜形成，或有早期睑球粘连，局部应用可减轻症状，同时可预防或减轻角膜病变的发生。常用的药物有0.1%氟米龙(FML)和0.02%地塞米松溶液，4～6 次/d 滴眼，晚上用可的松眼膏1 次，一般以持续使用2 周为度。

　　(2)角膜炎：2 周后当结膜炎症消退，而未出现角膜炎者应立即停止使用。若上皮下浸润时应再继续使用，病情较轻者(10 余个浸润灶)可采用0.05%氟米龙或0.02%地塞米松4～6 次/d 滴眼;较重者(10 个浸润灶以上)可用0.1%氟米龙或0.05%～0.1%地塞米松6～8 次/d 滴眼，必要时联合结膜下注射地塞米松2mg，每天或隔天1 次;待浸润灶迅速减少或明显好转，再逐渐减少滴眼次数或降低滴眼溶液的浓度进行维持治疗，切勿立即停药、以防复发。对于位于瞳孔区或对视力影响不大的上皮下浸润，最好不要采用糖皮质激素滴眼治疗。

　　5、其他药物：为了保护角膜，减轻混浊和并发症，可采用不含防腐剂的人工泪液、谷胱甘肽或1%硫酸软骨素钠滴眼;口服维生素B2、B6、吲哚美辛或保泰松等。上皮糜烂较广泛者，尽可能采用刺激症状较轻的眼药水和眼膏点眼。若能采用生长因子(EGF、bFGF)或自家血清滴眼，会取得更好效果。