闭塞性细支气管炎,闭塞性细支气管炎的发病机制

一、闭塞性细支气管炎概述

　　闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans)这一名称曾经被病理学家用于特指两种不同类型的小气道病变。

　　第一种病变表现为特征性的小气道管腔内肉芽增生，于是被命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)”，最近 则更多的则被称为“隐源机化性肺炎(COP)”。第二种类型的特点为上皮下炎症细胞聚集以及支气管纤维性狭窄，现在被认为是闭塞性细支气管炎或者缩窄性细支气管炎。

　　临床医生将接受移植术后的患者(尤其是实体器官或者骨髓移植)出现的通气功能不全称之为“闭塞性细支气管炎综合征”，则更加剧了这种称呼上的混乱。在对这些患者进行肺活检后，其病理类型与闭塞性细支气管炎类似。

二、闭塞性细支气管炎的发病机制

　　闭塞性细支气管炎的组织病理学特征提示，小气道上皮细胞和上皮下结构的炎症与损伤，导致纤维过度增殖，引起包括上皮细胞无效增殖在内的异常组织修复。各种原因和医源性暴露都可引起闭塞性细支气管炎，提示一定有一条最终的共同通路，使得各种因素都产生类似的显微镜下、生理及临床表现。

　　棒状细胞(以前叫 Clara 细胞)，可促进支气管上皮的增生，减轻甚至消除气道损伤。先天性免疫系统的基因多态性与移植术后发生闭塞性细支气管炎相关。这种多态性也使得肺移植术后和同种异体 HSCT 术后发生移植物抗宿主病(GVHD)的患者，产生慢性同种异体排斥反应。

　　起初人们认为，肺移植术后发生闭塞性细支气管炎是 T 细胞直接损伤移植肺的结果(也就是慢性细胞性排斥)。实际上，以活化的淋巴细胞在移植物血管和支气管周围浸润为特征的急性细胞排斥反应，才是发生闭塞性细支气管炎的危险因素。研究显示循环中存在提供 HLA 分子的抗体与发病相关，提示抗体介导的免疫排斥才是始动因素。

　　另外，引起气道内自动免疫反应的蛋白，包括抗胶原蛋白和 K-α1 微管蛋白，被认为在闭塞性细支气管炎的发病机制中扮演重要作用。自身直接免疫原因所致副肿瘤性天疱疮的患者肺活检显示，棘状呼吸道上皮细胞改变，由此推断存在抗血小板溶素的副肿瘤自身抗体。

　　动物模型研究显示，同种异体 HSCT 术后发生闭塞性细支气管炎需要供体 B 细胞同种抗体的沉积和原始生发中心的形成。最后，发生闭塞性细支气管炎时，各种细胞因子、化学趋化因子、和促纤维因子水平均显示升高。

三、闭塞性细支气管炎的结果和预后

　　闭塞性细支气管炎的患者的自然病程个体差异极大，因此很难预测。最早的报道来自于职业性的急性、严重毒物暴露。最近的病例则发现更长时间内的偶然性暴露会产生更严重的呼吸功能不全。

　　累计吸入含有有毒化学物质的空气越多，肺功能发现阻塞性气流受限的几率就越大。生产微波爆米花的工人患闭塞性细支气管炎的几率增加，病死率也在增加，尤其是那些在二乙酰浓度没有降低前就处于这种环境中的人群。

　　移植相关闭塞性细支气管炎的患者病死率上升，尤其那些术后很快发病的患者。虽然肺移植术后发生闭塞性细支气管炎的患者肺功能总是不可逆转的恶化，但有一些患者 FEV1 却能在一段时间内稳定。

　　闭塞性细支气管炎患者临床特征为：进行性的呼吸困难、持续数周到数月的干咳、肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。

四、闭塞性细支气管炎的治疗

　　1.患者有全身症状时，应注意休息和保暖

　　治疗的目的是减轻症状和改善机体的功能。患者常常需要补充液体和应用退热药物。可适当应用镇咳药物。痰量较多或较黏时，可应用祛痰剂。

　　2.急性支气管炎的患者

　　对抗菌药物并无明显的治疗效果，在治疗急性支气管炎患者时应避免滥用抗菌药物。但如果患者出现发热、脓性痰和重症咳嗽，则为应用抗菌药物的指征。对急性支气管炎的患者应用抗菌药物治疗，可应用针对肺炎衣原体和肺炎支原体的抗菌药物，如红霉素，也可选用克拉霉素或阿奇霉素。流行性感冒流行期间，如有急性支气管炎的表现应该应用抗流感的治疗措施。

　　3.慢性支气管炎急性加重期治疗

　　(1)控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏结果选用抗菌药物。如果患者有脓性痰，为应用抗菌药物的指证。轻症可口服，较重患者用肌注或静脉滴注抗菌药物。常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗菌药物等。

　　(2)祛痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰药及镇咳药物，以改善症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、氨溴索、羧甲半胱氨酸和强力稀化粘素等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用镇咳剂，以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和产生并发症。