引产前准备和引产方法 中期引产和晚期引产

一、引产前准备和引产方法介绍

　　引产前准备

　　1.宫颈评分

　　1964年，Bishop制定了一个评分系统来确定孕妇是否适合选择性引产。目前公认的估计宫颈成熟度的常用方法是Bishop评分，他认为评分≥7分，提示宫颈成熟，评分越高越成熟，引产越容易成功。评分在6分以下，应促宫颈成熟。

　　2.促宫颈成熟的方法

　　宫颈主要是由上皮、平滑肌、结蹄组织、腺体和基质组成。宫颈成熟度并不一定与孕周成正比，而是与宫颈组织的生物学改变有关。妊娠后，宫颈组织发生变化，随妊娠进展而明显，分娩期达高峰，其典型表现是：胶原纤维明显减少，且疏松呈网状;血管怒张充血;白细胞积聚附壁，间质中出现大量的白细胞及成纤维细胞。宫颈成熟可能是多种激素作用的结果，如雌激素、孕激素、松弛素和前列腺素等。

　　引产方法

　　1.非药物性方法①人工剥膜(基本不用);②人工破膜(单独用效果不好);③水囊或Foley尿管(不常规用);④吸湿扩张物或Lamicel棒(少用);⑤乳头刺激(不常用);⑥针刺疗法(基本不用)。

　　2.药物性疗法①缩宫素，小剂量低浓度静脉点滴;②前列腺素PGE2(常规用);③PGE2凝胶宫颈管内给药(少用);④PGE2阴道控释片—普贝生(常用);⑤米索前列醇(不常规用);⑥阴道放置米索前列醇;⑦卡孕栓(基本不用);⑧米非司酮(不用于晚期引产)。

二、引产前检查和宫颈条件对引产成败的影响

　　引产前检查

　　1.详细询问病史，包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史和本次妊娠的经过。

　　2.全身检查和妇科检查，白带常规化验。

　　3.测体温、脉搏、血压、验血、尿常规等，必要时测肝、肾功能，胸透，和心电图检查。

　　4.严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治疗，待病情改善后方可进行;术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验。

　　5.妊娠月份大、宫颈发育不良、宫口小、颈管长者术前需要给一定的药物。

　　6.必要时作B超进行胎盘定位，低置胎盘者禁忌。

　　宫颈条件对引产成败的影响

　　宫颈条件对引产结局有重要影响。评价宫颈条件通常采用Bishop评分，包括：宫颈消失度、宫颈软硬度、宫颈位置、宫口开大情况、先露高低五项指标，如果宫颈Bishop评分>8分，则引产易成功，其阴道分娩率和自然临产者相似;如果宫颈条件不成熟，Bishop评分<4分，则容易发生引产失败、产程延长，阴道助产率、剖宫产率和母婴患病率增加。因此对宫颈条件不成熟的孕妇，需要先促宫颈成熟，方法有：剥膜引产、机械性扩张器、前列腺素制剂等。促宫颈成熟的方法同时也可以诱发宫缩，与引产方法不能截然分开。

三、中期引产指征方案及禁忌证

　　1.水囊引产

　　适应证和禁忌证适用于：妊娠在13～27周要求终止妊娠;因患某种疾病，不宜继续妊娠者;3天内无性生活;体温不超过37.5℃;无生殖器官炎症。由于无药物副反应，可适用于肝肾疾病孕妇。以下情况禁用水囊引产：各种全身性疾病的急性期;慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎;妊娠期间反复有阴道出血或B超提示有前置胎盘者;瘢痕子宫;死胎或过期流产。

　　2.利凡诺引产

　　适应证和禁忌证 利凡诺羊膜腔内注药引产的适应证：妊娠在16～27周要求终止者;胎儿畸形或死胎;因患某种疾病，不宜继续妊娠者如风湿性或先天性心脏病，结核病，高血压，贫血，甲状腺功能亢进症，精神分裂症，颞叶癫痫稳定期和晚期肿瘤等;生殖道轻度炎症，妊娠期有反复阴道出血或近期内有阴道少量出血，为防止上行感染，不宜经阴道操作引产者，可作羊膜腔内注射药物;体温不超过37.5℃。应注意在孕妇患各种全身性疾病的急性期及肝、肾疾病时禁用。利凡诺羊膜腔外引产的适应证基本同水囊引产法，但孕妇有肝、肾疾病不宜应用。主要用于妊娠13～15周引产。

　　3.米非司酮配伍米索前列醇引产

　　适应证和禁忌证适应证：妊娠在15～27周要求终止而无禁忌证者;因患某种疾病，不宜继续妊娠者;胎膜早破，其他引产方法失败;体温不超过37.5℃。禁忌证：各种全身性疾病的急性期;急性生殖器官炎症或慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂，盆腔炎;孕妇肝、肾疾病;哮喘、高血压、心脏病、癫痫、青光眼、血小板减少及严重贫血;子宫畸形，子宫颈坚硬或有瘢痕等;胃肠功能异常或电解质紊乱。孕妇有肾上腺疾病、糖尿病、肝功能异常及与激素有关的肿瘤，如明显子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等情况下禁忌用米非司酮。

　　4.利凡诺配伍米索前列醇引产

　　适应证和禁忌证适应证：妊娠在15～27周要求终止而无禁忌证者;因患某种疾病，不宜继续妊娠者;胎膜早破，其他引产方法失败;体温不超过37.5℃。禁忌证：各种全身性疾病的急性期;急性生殖器官炎症或慢性炎症急性发作期，如阴道炎、重度宫颈糜烂，盆腔炎;孕妇肝、肾疾病;哮喘、高血压、心脏病、癫痫、青光眼、血小板减少及严重贫血;子宫畸形，子宫颈坚硬或有瘢痕等;胃肠功能异常或电解质紊乱。孕妇有肾上腺疾病、糖尿病、肝功能异常及与激素有关的肿瘤，如明显子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等情况下禁忌用米非司酮。

　　5.剖宫取胎术

　　适应证妊娠14～27周因全身性疾病需终止妊娠，而孕妇本身情况又不适于作其他任何一种中期妊娠引产术者;经水囊引产或其他方法引产失败者;体温在37.5℃以下者。但孕妇全身情况极度衰弱不能胜任手术及腹壁有感染病灶或严重皮肤病者禁忌应用。

四、晚期妊娠引产的指征及禁忌症

　　引产指征：

　　1.妊娠期高血压疾病轻、中度妊娠期高血压疾病胎儿已成熟，重度妊娠期高血压疾病经保守治疗无效或恶化，子痫控制后24小时无临产征兆者。

　　2.胎膜早破估计胎儿已成熟，24小时未临产者。

　　3.绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。

　　4.胎儿宫内环境不良继续妊娠对胎儿造成危害，甚至可能发生胎死宫内，宫外环境相对子宫内环境更有利于新生儿存活，这种情况包括：严重的胎儿宫内发育迟缓、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿窘迫等。

　　5.胎死宫内，胎儿畸形。

　　6.预防过期妊娠妊娠已达41周以上者。

　　7.母亲合并症如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者。

　　8.社会因素(非医学原因)离医院远、有急产可能、精神社会性因素、胎儿过大或骨盆相对狭窄估计造成将来分娩困难等。

　　禁忌证：

　　1.晚期妊娠引产的绝对禁忌证和阴道分娩禁忌证①前置胎盘(尤其是中央性前置胎盘)或前置血管。②脐带脱垂。③相对或绝对头盆不称或胎位不正，不能经阴道分娩者。④胎儿不能耐受阴道分娩者。⑤孕妇不能耐受分娩负荷者：如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度妊高征合并脏器损伤等。⑥子宫手术史：包括经典子宫切口，子宫整形或肌瘤剔除进宫腔，子宫穿孔史。⑦软产道异常：包括宫颈浸润癌、宫颈水肿、产道阻塞、某些生殖道感染(如疱疹感染活动期、HPV感染等)。

　　2.对某些产科并发症和合并症引产的相对禁忌证①子宫下段横切口剖宫产史。②臀位。③羊水过多。④先露尚未入盆。⑤双胎及多胎妊娠。⑥经产妇。⑦孕妇心脏病或重度高血压。