冠脉造影简介_冠脉造影的适应证

一、冠脉造影简介

　　1959年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。

　　目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年自冠状动脉内超声显像技术（IVUS）、光学干涉断层成像技术（OCT）等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。

二、冠脉造影的适应证

　　冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价 。

　　以诊断为主要目的：

　　⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

　　⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

　　⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

　　⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

　　⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

　　⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。

　　以治疗为主要目的：

　　临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

　　⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

　　⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

　　⒊发作6小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。

　　⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

　　⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

　　⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

　　⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

三、冠脉造影常见并发症

　　⒈假性动脉瘤 指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。大部分直径<37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝药物。

　　⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合。少数情况下因动静脉瘘血流量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉瘘导致“窃血”现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封闭瘘管。

　　⒊腹膜后出血 指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则：⑴立即停用抗凝药物。⑵使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。⑶严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。

　　⒋前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征 前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。

　　⒌颈部及纵隔血肿 是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。主要表现为相应部位疼痛、低血压等。如出血自限，预后良好。如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。

　　⒍血管迷走反应及处理 常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。

　　⒎冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口，若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药静注及静脉补液等。

　　⒏重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞等。

四、冠脉造影该做就得做

　　王奶奶78岁了，有糖尿病、高血压、冠心病、下肢动脉硬化等多种疾病，最近一个月因天气变化忽冷忽热，频繁发生心绞痛，严重时出现短暂昏迷，及时服用硝酸甘油可缓解。到医院后医生建议她做个冠状动脉造影检查。王奶奶听说，要用粗针头在大腿上扎，还要用造影剂，据说有问题还得放支架，怎么说就是不愿意接受这个检查。

　　*说病：冠状动脉造影是对冠状动脉进行放射影像学检查的介入性诊断技术，确实需要从外周大动脉进导管。一般选择股动脉或者桡动脉插入导管至主动脉根部，选择性地将导管送入左、右冠状动脉开口，注射造影剂，在X线透视下显示冠状动脉的形态特点。这种方法能非常直观地了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态，揭示冠状动脉的解剖情况及其阻塞性病变的位置、程度与范围。对病变冠状动脉还可了解血管壁是否光滑、有弹性，是否有狭窄性病变以及病变的程度、部位、长度、数量和特征（如是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹层，病变是否成角及是否位于血管分叉处，是偏心还是同心性病变等），这些特征对选择介入治疗适应症、判定介入治疗成功率、选择合适的介入治疗时机、器械和方法非常重要。是目前诊断冠心病的有效方法及最主要的手段。医学界称其为“金标准”。这个检查敏感性高、安全性好、可靠性强，在临床被广泛用于冠心病的诊断。现在除了股动脉入路，也能从上肢的桡动脉入路做这个检查，患者术后无需卧床，减轻了不适。

　　冠状动脉造影最主要的目的是确立冠心病的诊断，并与其他疾病相鉴别。心脏内科医生每天要遇见大量胸痛的病人，胸痛的病因可以是心血管源性的，如急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、心包炎等，还有部分胸痛可能是非心血管源性的，如胸壁综合征、神经根压迫症、肺胸膜疾病、胃肠道疾病、心理—精神障碍等。尤其值得一提的是，相当一部分冠心病患者无胸痛表现或胸痛的表现十分不典型，而表现为呼吸困难、胸闷憋气、牙痛、下颌痛、肩颈痛及不适感、胃肠胀气、消化不良、头晕、晕厥、出汗等症状，被称为非疼痛性冠心病相关症状。

　　冠心病有一些无创检查手段，包括抽血查心肌酶，属于生化检查血液中心肌坏死的标记物，能提示心肌缺氧后的生物化学变化，心电图包括静息、运动、动态心电图三种，是最基础的心脏电生理变化；超声心动图、心肌核素灌注显像、多排CT检查等，这些无创检查都有一定局限性，在诊断冠心病方面敏感性及特异性均不理想。只有冠状动脉造影能直观、准确地观察冠状动脉病变的部位和程度，所以，明确、细致的诊断冠心病确实需要做冠脉造影检查。

　　应该做冠状动脉造影的人群：

　　1.典型心绞痛症状、不典型胸痛，以及非疼痛性冠心病相关症状等需明确有无冠心病；

　　2.有不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者；

　　3.为安全或职业的特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员；

　　4.已明确冠心病诊断需要选择治疗方案者（如介入治疗、冠脉搭桥术或保守治疗）；

　　5.急性心肌梗死患者绝大多数需要紧急行冠状动脉造影术，以确定冠状动脉阻塞部位，便于行急症介入治疗开通闭塞血管；

　　6.部分高龄患者做心脏外科手术前也应接受此项检查；

　　7.介入、搭桥及溶栓术后患者行冠状动脉造影随访以明确血管开通及再狭窄情况。

　　冠状动脉造影技术和介入治疗已经成为临床上常用的治疗冠心病的方法，技术已经相当成熟，所以，别怕，做冠状动脉造影检查能避免延误诊断和治疗。