儿童哮喘的病因及表现 如何防治小儿支气管哮喘

一、小儿支气管哮喘有哪些病因

　　呼吸道感染(25%)：

　　(1)呼吸道病毒感染：在婴幼儿期主要有呼吸道合胞病毒(RSV)，副流感病毒，流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒，腮腺炎病毒，肠道病毒，脊髓灰质炎病毒偶尔可见。

　　(2)支原体感染：由于婴幼儿免疫系统不成熟，支原体可以引起婴幼儿呼吸道慢性感染，若处理不恰当，可以导致反复不愈的咳嗽和喘息。

　　(3)呼吸道局灶性感染：慢性鼻窦炎，鼻炎，中耳炎，慢性扁桃体炎，是常见的儿童上呼吸道慢性局灶性病变，一方面可以引起反复的感染，另一方面又可以通过神经反射引起反复的咳喘，需要对这些病灶进行及时处理。

　　吸入过敏物质(18%)：

　　1岁以上的幼儿，呼吸道过敏逐渐形成，如对室内的尘螨，蟑螂，宠物皮毛和对室外的花粉等变应原过敏，长期持续低浓度变应原吸入，可以诱发慢性气道过敏性炎症，引起机体致敏，并产生气道慢性特应性炎症，促进BHR形成，随着接触变应原时间增加，气道炎症和BHR逐渐加重，往往发展成儿童哮喘，短时间吸入高浓度变应原可以诱发急性哮喘;这类哮喘发作较为突然，多数在环境中变应原浓度较高的季节发作。

　　胃食管反流(15%)：

　　由于解剖结构的原因，也有医源性因素(如应用氨茶碱，β受体兴奋药等)可以引起胃食管反流，在婴幼儿尤为多见，它是导致喘息反复不愈的重要原因之一，临床上多表现为入睡中出现剧烈的咳嗽，喘息，平时有回奶或呕吐现象。

　　遗传因素(12%)：

　　许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高;患者病情越严重，其亲属患病率也越高，目前，对哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明，有多位点的基因与变态反应性疾病相关，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

　　其他因素(10%)：

　　吸入刺激性气体或剧烈运动，哭闹，油漆，煤烟，冷空气吸入均可作为非特异性刺激物诱发哮喘发作，其中油漆散发的气体可触发严重而持续的咳喘发作，应尽量避免，剧烈运动，哭闹使呼吸运动加快，呼吸道温度降低或呼吸道内液体渗透压改变，而诱发哮喘发作。

　　发病机制

　　哮喘的发病机制不完全清楚，多数人认为，变态反应，气道慢性炎症，气道反应性增高及自主神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。

　　1.变态反应

　　当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1)，若变应原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状，根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应(IAR)，迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(OAR)，IAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15～30min达高峰，2h后逐渐恢复正常，LA R约6h左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久，LAR的发病机制较复杂，不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症反应所致，现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用，许多介质和细胞因子参与的慢性气道炎症疾病。

　　2.气道炎症

　　气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制，不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集，这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子，这些介质，细胞因子与炎症细胞互相作用，构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，黏液分泌增加，血浆渗出和黏膜水肿，已知多种细胞，包括肥大细胞，嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞，上皮细胞，巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质，主要的介质有：组胺，前列腺素(PG)，白三烯(LT)，血小板活化因子(PAF)，嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)，嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A)，主要碱基蛋白(MBP)，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)，内皮素-1(ET-1)，黏附因子(abhesion molecules，AMs)等，总之，哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞，炎症介质和细胞因子参与的，相互作用形成恶性循环，使气道炎症持续存在，其相互关系十分复杂，有待进一步研究。

　　3.气道高反应性(AHR)

　　表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关，AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟，接触臭氧，病毒性上呼吸道感染，慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR，从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断，但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。

　　4.神经机制

　　神经因素也认为是哮喘发病的重要环节，支气管受复杂的自主神经支配，除胆碱能神经，肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统，支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加，NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽(VIP)，一氧化氮(NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

二、小儿支气喘哮喘的症状

　　儿童哮喘起病可因不同年龄，不同诱因有所不同，婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发，起病较缓，而儿童哮喘多由吸入变应原诱发，起病较急，哮喘发病初主要表现为刺激性干咳，随后出现喘息症状，喘息轻重不一，轻者无气急，双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长;重者出现严重的呼气性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，甚至出现面色苍白，唇，指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现，体检时可见三凹征，呼气时肋间饱满，叩音两肺呈鼓音，肝上界下移，心界缩小，表现有明显的肺气肿存在，全肺可闻及哮鸣音，如支气管渗出较多，可出现湿性啰音，严重病例由于肺通气量极少，两肺哮鸣音可以消失，甚至听不到呼吸音，哮喘一般自行或给予药物后缓解，本病为反复发作，部分病人有明确的季节性，夜间发病较多，发作间歇期，多数患儿症状可完全消失，少数患儿有夜间咳嗽，自觉胸闷不适。

　　诊断

　　1.婴幼儿哮喘的特点：

　　(1)日间或夜间咳喘明显，运动后加重。(2)病理上以黏膜肿胀，分泌亢进为主，哮鸣音音调较低。(3)对皮质激素反应相对较差。(4)易患呼吸道感染。

　　2.儿童哮喘的特点：

　　(1)多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏。(2)发病季节与变应原类型有关。(3)有明显的平滑肌痉挛，哮鸣音音调高。(4)对糖皮质激素反应较好。

　　3.咳嗽变异性哮喘的特点：

　　(1)长期咳嗽，无喘息症状。(2)咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重。(3)抗生素治疗无效。(4)支气管扩张药及糖皮质激素有特效。(5)部分患儿存在呼吸道过敏。(6)一些患儿最终发展成支气管哮喘。儿童支气管哮喘根据年龄和临床表现不同分成3种：婴幼儿哮喘，儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘。

三、小儿支气管哮喘西医治疗

　　1.喷射雾化方案

　　(1)应用原理：通过高压气体冲击液体，产生雾滴，它具有雾滴直径均匀、大小适中(1～5µm)、对液体中药物成分无影响等优点。

　　(2)应用原则：

　　①平喘药物可用拟肾上腺素和抗胆碱能药物合用，拟肾上腺素药物主要作用于小气道、起效快，但维持时间短;抗胆碱能药物主要作用于小气道、起效相对较慢，但维持时间较长，因而两者合用有互补作用。②如要用雾化吸入糖皮质激素，最好先吸入平喘药物，再吸糖皮质激素，以增加糖皮质激素的吸入量。③要严格掌握用药剂量，用药期间注意心血管方面副作用的产生。

　　2.GINA治疗方案

　　(1)制定的GINA：1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。即《全球哮喘防治的创议》(Global Initiative for Asthma，GINA)，用来规范缓解期哮喘的治疗：

　　①首先需要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状及肺功能状态进行分级。②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量。③然后每间隔3个月，对哮喘患者重新进行评估分级，根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素用量，病情加重者加量，好转者减量，直到最小维持量;因而这一方案又称阶梯式治疗。④除吸入性糖皮质激素外，还可用白三烯受体拮抗药、细胞膜稳定药减轻气道炎症，减少糖皮质激素用量。⑤用长效或缓释支气管解痉药缓解咳喘症状。

　　(2)吸入糖皮质激素(GCS)种类：吸入性GCS治疗哮喘的高效性和局部选择性的主要化学基础是在于GCS甾体核的16α和17α或17β位置上有一个亲脂基团的置换。

　　①重要特性：当GCS甾体核的D环上用亲脂基团替代可得到3种重要特性：

　　A.与GCS-R有非常高度的亲和性，这是在呼吸道黏膜发挥作用所必需的。B.吸入GCS后能增加局部摄取(浓度)和延长在组织中储存时间。C.全身吸收后，易被肝脏转化而快速灭活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必须首先溶解在气道黏液中，然后才能作用于气道组织，因而一个理想的吸入性GCS除了较强的脂溶性外，还需要一定的水溶性。

　　②GCS的局部/全身作用的比例取决于：

　　A.药物在气道中的局部活性。 B.下呼吸道与口咽部药物沉积之比。C.药物经肺或胃肠道吸收和首过代谢的周身活性。

　　③吸入性GCS：目前临床上常用的吸入性GCS有以下三大类：

　　A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，贝可乐，BDP)：水溶性小，肝脏灭活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反应相对较大，吸入药物后要注意反复漱口，以减少药物从胃肠道进入机体。B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有较高的受体亲和性和水溶性。肝脏灭活速度较倍氯米松快，肝脏通过两种代谢途径进行代谢，首过代谢为90%，半衰期2.8h。C.氟替卡松(Fluticasone Propionate，FP)：水溶性低，但受体亲和力高，只通过一种代谢途径，首过代谢为100%，半衰期8～14h。长半衰期增加了反复用药的危险性，可导致组织内药物高浓度;长半衰期可能与其高亲脂性有关，可增加组织结合和分布容积。应用吸入糖皮质激素应注意根据年龄选择合适的吸入装置，以增加吸入效率。

四、小儿支气管哮喘预防

　　只要能够合理的规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活，工作和学习，吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施，哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施，根据不同的对象和具体情况，采用适当的，灵活多样的，为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效，对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下部分：

　　1.避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。

　　2.制定哮喘长期管理的用药计划。

　　3.制定发作期处理方案。

　　4.定期随访保健。

　　5.增强体质，增强抗病能力。

　　小儿支气管哮喘护理

　　1.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。

　　2.饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。

　　3.注意心理护理，关心、安慰患儿，减少心理压力及恐惧感，增强战胜疾病的信心。

　　4.注意呼吸、心率变化，防止哮喘持续发作。